類風濕關節炎中醫證型與超聲和外周血濾泡輔助性T 細胞相關性研究

鄭紅霞 鄭敏威 汪 衛 王 圳 于健寧 陶筱娟

類風濕關節炎（RA）是一種以滑膜炎為主要病理表現的自身免疫性疾病，臨床多見關節破壞，關節間隙消失，甚至致殘，喪失勞動能力。RA 屬于中醫“頑痹”“尪痹”范疇，中藥治療RA 有減毒增效的優勢。本研究觀察不同中醫證型的RA 患者在超聲下關節滑膜厚度、滑膜血流信號及外周血濾泡輔助性T細胞（Tfh）的特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年6 月—2016 年12 月杭州市紅十字會醫院風濕科門診及住院符合2009年美國風濕病學會及歐洲抗風濕聯盟關于RA 分類標準[1]的RA 患者，共101 例。患者病程3 個月～13年，男46 例，女55 例，年齡25～65 歲。根據中醫診療方案[2]，將納入的RA 患者分為寒濕痹阻證23 例，濕熱痹阻證32 例，痰瘀痹阻證25 例，肝腎不足證21例。健康對照組20 名，均來自我院健康職工，男13名，女17 名，年齡25～67 歲。本研究經醫院倫理委員會審核通過，受試者簽署知情同意書。

1.2 手關節高頻超聲檢查 由經過關節超聲培訓的超聲醫生完成。檢查RA 患者雙手腕關節、掌指關節、近端指間關節超聲情況（應用高頻超聲，探頭頻率8MHz，機器型號 飛利浦IU22）。測量這些關節滑膜厚度的灰度等級（GS）[3]：0 分為無滑膜增厚，1 分為輕度滑膜增厚，2 分為中度滑膜增厚，3 分為重度滑膜增厚；檢測滑膜內血流能量多普勒（PD）信號強弱并進行半定量評分：0 分為無滑膜血流信號，1 分為單一或孤立的血流信號，2 分為交匯的血流信號，3分為血流信號超過滑膜面積一半。超聲評價總分通過計算所有異常關節的分數得出。

1.3 外周血Tfh 細胞流式檢測 用淋巴細胞分離液分離出人外周血單個核細胞，根據試劑盒說明操作，使用流式細胞儀（美國貝克曼公司，型號DX-FLEX）檢測Tfh 細胞水平。

1.4 疾病活動度DAS28CRP 評分 檢測患者28 個關節中腫脹關節計數（SJC）、壓痛關節計數（TCJ）、基于視覺模擬量表（VAS，0～10cm）的自身病情總體評估（PGA）、醫師對患者病情總體評估（PhGA），及C反應蛋白（CRP，mg/L）數值。疾病活動性得分DAS28CRP 公式[4]：DAS28-CRP=0.56×SQRT（TJC28）+0.28×SQRT（SJC28）+0.36×In（CRP+1）+0.014×（VAS）+0.96，其中SQRT 表示平方根，ln 表示對數。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 統計軟件處理數據，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，采用方差分析；非正態分布計量資料以中位數（范圍）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同證型RA 患者超聲和DAS28CRP 評分結果比較 肝腎不足證患者GS 評分較其他三個證型明顯低，差異有統計學意義（P＜0.05），而痰瘀痹阻證、寒濕痹阻證和濕熱痹阻證之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。痰瘀痹阻證、肝腎不足證患者PD評分及DAS28CRP 評分較寒濕痹阻證、濕熱痹阻證低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同證型RA 患者超聲和DAS28CRP 評分比較（分，）

表1 不同證型RA 患者超聲和DAS28CRP 評分比較（分，）

注：與寒濕痹阻證組比較，*P＜0.05；與濕熱痹阻證組比較，△P＜0.05；與痰瘀痹阻證組比較，▲P＜0.05；RA：類風濕關節炎；GS：灰度等級；PD：血流能量多普勒；DAS28CRP：用C 反應蛋白計算的28 關節疾病活動指數

2.2 各組外周血CD4+CXCR5+Tfh 細胞水平比較與健康對照組比較，RA 患者外周血CD4+CXCR5+Tfh 細胞水平明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。寒濕痹阻證、濕熱痹阻證外周血CD4+CXCR5+Tfh 細胞水平較痰瘀痹阻證、肝腎不足證明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。寒濕痹阻證和濕熱痹阻證兩組間差異無統計學意義，痰瘀痹阻證和肝腎不足證兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

RA 為慢性自身免疫性疾病，病情往往反復發作，患者不同的病程中常出現不同的中醫證型改變，而因為中醫辨證缺乏客觀的指標評價，加之臨床癥狀復雜，常導致多種癥候夾雜，證型辨證不清。同時對各證型的發病特點不能很好把握，導致治療缺乏方向性。超聲檢查由于具有經濟、易于重復檢查、無創傷性等優點，近年來人們將超聲用于RA 關節的檢查，判斷RA 滑膜炎情況，對于RA 的診斷及指導治療有重大意義[1，5]。而Tfh 是新近發現的一種不同于Th1、Th2、Th17 細胞的CD4+T 細胞亞群，可引起B 淋巴細胞在生發中心增殖進而產生大量的免疫球蛋白，而參與多種自身免疫病的發病[6]。近年來多項研究提示，外周血Tfh 細胞高表達趨化因子受體CXCR5（C-X-C chemokine receptor type 5，CXCR5），在RA 患者中的表達失調，參與了RA 的發病機制[7-8]。因此，本研究將RA 不同證型患者進行超聲、DAS28CRP 評價和血Tfh 檢查，發現因證型不同，確實存在檢測指標的差異，抓住各證型的客觀指標特點，亦可指導西醫藥物治療方案的調整。

本研究結果顯示，肝腎不足證患者超聲下滑膜炎程度最輕，疾病活動度低。痰瘀痹阻證患者雖然有滑膜增厚，但滑膜血流信號弱，疾病活動度低，這些指標的變化與中醫分析痰瘀痹阻證多見于病程長，遷延難愈導致痰瘀內生，關節畸形相符。因此，可以初步認為，在肝腎不足證和痰瘀痹阻證兩個證型期間，可以適當減少改善病情抗風濕藥物的使用，而加強中藥的治療。濕熱痹阻證與寒濕痹阻證患者超聲下提示滑膜炎改變顯著，疾病活動度高，提示這兩證型需要積極治療，在加強西藥的抗炎止痛聯合改善病情抗風濕藥物的同時，中藥治療更要積極干預，發揮中藥減毒增效的優勢。本研究同時發現，雖然RA肝腎不足證和痰瘀痹阻證患者疾病活動度低，但與健康對照組比較外周血CD4+CXCR5+Tfh 細胞水平仍較高，而濕熱痹阻證與寒濕痹阻證外周血CD4+CXCR5+Tfh 細胞水平升高更明顯，提示CD4+CXCR5+Tfh 細胞不但參與RA 發病，而且與疾病的活動度有關，此結果與文獻報道結果相符合[7-8]。本研究由于樣本量少，檢測指標有限，后期將繼續擴大樣本量，并添加更多客觀化驗室指標，進一步深入研究。