非酒精脂肪性肝病患者中醫健康管理行為意向模型構建

王 暉 程艷然 梁海莉 陶軍秀 周 瓊 張楚華 任 朦

1.湖北省中醫院肝病科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫藥研究院，湖北武漢 430074；3.武漢大學中南醫院護理部，湖北武漢 430071

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已取代慢性乙型肝炎成為我國第一大慢性肝病[1]，嚴重地威脅著患者的身心健康[2]。非酒精性脂肪性肝病各大防治指南均建議，利用健康管理對NAFLD 患者的生活方式進行干預，以達到改善疾病狀態、減輕經濟負擔和提升生活質量的目標[3]。中醫健康管理是將中醫“治未病”傳統思想與現代健康管理模式相結合，對個體或群體的健康狀況及影響健康的危險因素進行全面檢測、科學評估和及時干預的全新健康管理模式[4]。主要內容包括建立中醫特色健康管理檔案、健康評估及體質分析、中醫特色健康干預管理、電話咨詢及隨訪等。近年來，NAFLD 的健康管理工作已廣泛開展[5-6]，很大程度上改善了患者的健康狀態，減輕了患者的經濟負擔，提高了患者的生活質量[7-8]。但由于缺乏全面性和系統性研究，NAFLD 健康管理患者參與度不高[9]，干預依從性較差[10-11]，資源利用率較低[12]，沒能充分發揮健康管理的作用。為提高NAFLD 患者中醫健康管理的參與度與依從性，有必要從心理社會角度探討NAFLD 患者中醫健康管理意愿的影響因素。在眾多行為理論中，計劃行為理論不僅可以用于研究健康行為還可以解釋和預測行為意圖[13]，已在多個領域和人群中成功運用[14]。本研究以計劃行為理論為基礎，構建NAFLD患者中醫健康管理行為意向模型，探索影響NAFLD患者中醫健康管理行為意愿的因素，為優化中醫健康管理策略，提高患者參與度與依從性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1～6 月湖北省中醫院體檢中心及肝病門診的NAFLD 患者。納入標準：年齡18～65 周歲；符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010 年修訂版）》[15]中NAFLD 診斷標準；能正常溝通且自愿參與。排除標準：患有嚴重的并發癥及重要臟器功能衰竭；合并其他系統嚴重疾病。

1.2 方法

在文獻回顧、半結構訪談和專家咨詢的基礎上編制行為意愿調查問卷[16]，以計劃行為理論為基礎構建行為意向預測模型。見圖1。分析各觀測變量間的關系，探索NAFLD 患者中醫健康管理參與意愿的影響因素，用以改進和完善NAFLD 中醫健康管理的策略。

1.3 統計學方法

采用SSPS 19.0 和AMOS 22.0 軟件對調查數據和預測模型進行分析。以重測信度和克朗巴哈系數（Cronbach′s α）為指標對問卷的信度進行檢驗，其中Cronbach′s α 值＞0.70[17]，重測信度系數＞0.70[18]。采用內容效度和結構效度對問卷的效度進行評估，其中條目水平的內容效度指數（I-CVI）和量表水平的內容效度指數（S-CVI）為內容效度的評估指標，I-CVI＞0.78，S-CVI＞0.90[19]。常用的結構效度指標包括因素負荷量、組合信度和平均方差抽取量，其中因素負荷量估計值的絕對值＞0.50，組合信度值＞0.60，平均方差抽取量指標值＞0.50 的標準[20]。

圖1 非酒精脂肪性肝病患者中醫健康管理行為意向理論模型圖

采用卡方自由度比值（χ2/df）、GFI 值、AGFI 值、RMSEA 值、NFI 值、RFI 值和TLI 值等指標對結構方程模型（SEM）進行評估，其中以χ2/df＜3.00，GFI＞0.90，AGFI ＞0.90，RMSEA ＜0.08，NFI ＞0.90，RFI ＞0.90，TLI ＞0.90[20]，路徑分析中各觀測變量的標準化回歸系數＞0.7 為標準。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查問卷的信度、效度

《NAFLD 患者中醫健康管理行為意向調查問卷》由基本信息和中醫健康管理行為意向測量兩部分組成，其中行為意向測量部分有4 個維度，共14 項條目。問卷Cronbach′s α 值0.90，各維度Cronbach′s α 值0.85～0.91，總體重測信度0.80，各維度重測信度0.73～0.79，問卷信度良好。問卷I-CVI 值＞0.83，S-CVI 值0.92，因素負荷量0.72～0.98，組合信度分別為0.92、0.88、0.93 和0.87，平均方差抽取量分別為0.80、0.71、0.81 和0.70，問卷效度良好。

2.2 行為意向模型的構建

模型包含潛在變量4 個，觀察變量12 個，誤差變異項13 個。見圖2。模型df=44，χ2=83.63（P ＜0.01），χ2/df=1.901，GFI=0.95，AGFI=0.90，RMSEA=0.06，NFI=0.96，RFI=0.94，TLI=0.97，各指標值均在標準范圍內，提示模型與數據的適配度良好。

最終模型中各觀測變量的標準化回歸系數0.72～0.98，模型中潛在變量的測量變量可以有效反映相對應的潛在特質。行為態度效應值為0.22，主觀規范效應值為0.21，知覺行為控制效應值為0.21，3 條作用路徑差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

3 討論

3.1 對疾病和健康管理的態度直接影響中醫健康管理的參與意愿

研究顯示，行為態度效應值為0.22（P=0.002），提示對疾病和中醫健康管理消極的認知態度會阻礙參與中醫健康管理，即行為態度與行為意向是正相關關系。其中消極的治療態度對患者的參與意愿阻礙最強（88.5%），其次是對疾病不當的認知（74.0%），最后是對健康管理的消極態度（61.0%）。

圖2 修正后標準化估計值模型圖

在俞惠琴等[21]調查研究中，59%的患者認為NAFLD無需治療與干預，70%的患者則認為NAFLD 不能治愈，46%的患者對NAFLD 的防治培訓無參與意愿。同樣，在多項關于NAFLD 患者疾病認知與態度的調查[22-23]中發現，多數患者不能正確認識NAFLD，且診療態度消極，對疾病的不當認知嚴重地影響了患者參與中醫健康管理的意愿。因此，普及NAFLD 的基本知識、糾正患者的不當認知、樹立積極的診療態度，對提升NAFLD 中醫健康管理的參與意愿意義重大。

在王雷霞等[24]調查研究中，僅有45.45%的居民知曉中醫藥健康管理，居民對新興的慢病管理知曉率普遍較低。同樣，許佳敏等[25]通過對認知度和需求度較高的體檢人群調查發現，該人群對健康管理的了解也十分局限。NAFLD 中醫健康管理的低知曉率，可能原因是：即使NAFLD 中醫健康管理作用顯著[26]，患者仍對NAFLD 中醫健康管理持消極態度。因此，不斷拓展宣傳途徑、綜合運用入戶宣傳、新聞媒體宣傳以及社交平臺宣傳等方法，提高中醫健康管理的知曉率，對患者建立NAFLD 中醫健康管理的信心大有裨益。

3.2 中醫健康管理的參與意愿深受他人因素的影響

研究顯示主觀規范的效應值為0.21（P=0.011），提示NAFLD 患者中醫健康管理的參與意愿深受重要的人或群體的影響，重要的人或群體的理解與支持能夠提升NAFLD 患者的中醫健康管理參與意愿，主觀規范與行為意向是正相關關系。其中親人和朋友的理解與支持對NAFLD 患者的健康管理參與意愿促進作用最強（92.2%），其次是醫務人員的意見與建議（71.1%），最后是病友的親身經歷（70.7%）。

蘭靜等[27]研究表明，對NAFLD 患者進行健康教育不能達到預期目標的原因在于缺少家屬的支持和關愛，親友的理解與支持可以提升干預治療的依從性。因此，充分調動NAFLD 患者家庭成員的積極性，建立起以醫護-患者-家屬相結合的健康管理模式，能夠有效地關心、支持并監督患者，從而減輕患者的自恃心理，以提高健康管理的參與度與依從性。

梁紅[28]調查發現，40.6%的醫務人員不了解NAFLD的相關指南，82.5%的醫務人員不清楚NAFLD 患者的生化指標特點，67.0%的醫務人員幾乎不會對患者進行NAFLD 健康教育。更有研究表明[29]，在基層醫療機構中被醫生建議進行生活方式改善等健康管理的NAFLD 患者只有14.7%。醫務人員的指令性規范對患者參與中醫健康管理的意愿有重要影響，迫切地需要提升醫務人員對NAFLD 的認知，強化對健康教育和健康管理重要性的認知，充分發揮醫務人員指令性規范的作用，以提升患者中醫健康管理的參與意愿。

另外，病友的親身經歷，可以起到示范性規范的作用。在NAFLD 患者的健康管理中可充分利用同伴的示范作用，通過組織集體活動，促進病友間的交流溝通，用成功的案例和已有的經驗增強說服力，調動積極情緒，從而提升NAFLD 患者的參與意愿。

3.3 自我效能與外在條件與中醫健康管理參與意愿呈正相關

研究顯示知覺行為控制的效應值為0.21（P=0.015），提示患者自我效能與外在客觀條件可以影響NAFLD 患者中醫健康管理的參與意愿，較強的自我效能和有力的客觀條件，可以提升NAFLD 患者的中醫健康管理參與意愿，知覺行為控制與行為意向是正相關關系。其中中醫健康管理的便利性和可及性最能促進NAFLD 患者參與中醫健康管理（65.4%），其次是患者的自我效能（63.4%），最后是經濟因素（56.1%）。

中醫健康管理的便利性和可及性在很大程度上影響了NAFLD 患者參與中醫健康管理的意愿。張雯琦等[10]調查發現，工作、應酬繁忙是NAFLD 患者治療依從性差的主要原因。要提高患者的參與意愿及干預管理依從性，還需要擴大中醫健康管理的參與途徑，提升中醫健康管理的可及性。董春艷等[30]研究表明，NAFLD 患者的自我效能與正常人群相比較低，自我效能感的提升對提高患者健康管理參與意愿有重要意義。在進行干預管理時需有針對性地制訂健康管理方案，對患者進行自我管理教育[31-32]，加強隨訪干預管理[33]，調動患者的積極情緒，提高患者自我效能感。

劉怡辰[34]研究發現，醫保報銷的力度能夠影響人們的就醫選擇。NAFLD 患者的診療行為不僅受疾病認知度和文化程度的影響，還和經濟水平、付費方式有關[35]，經濟條件的限制可能會制約NAFLD 患者的中醫健康管理參與意愿。因此，將健康管理服務項目逐步納入醫保報銷范圍，可以提升患者中醫健康管理的參與意愿。

4 結論

計劃行為理論適用于解釋NAFLD 患者中醫健康管理的行為意向，NAFLD 患者的行為態度、主觀規范和知覺行為控制均對患者中醫健康管理的參與意愿有顯著影響。NAFLD 患者的中醫健康管理參與意愿受個人態度和自我效能影響的同時，也受人群意見和客觀環境影響。因此，在提升NAFLD 患者中醫健康管理參與意愿，提高健康管理參與度與依從性的舉措中，首先需要積極的行為態度，幫助患者樹立正確的認知，確立積極的態度；其次應視主觀規范和同伴作用，充分動員家屬、醫務人員幫助支持患者；最后應全面改善知覺行為控制，營造良好的健康管理政策環境，共同提升NAFLD 患者中醫健康管理的參與意愿，促進NAFLD 中醫健康管理的發展與完善。