我院2018 年門診中藥飲片處方點評與用藥分析

李國英 陳 良 劉 軍

1.新疆醫科大學第二附屬醫院藥學部，新疆烏魯木齊 830063；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院藥學部，新疆烏魯木齊 830000

中藥處方是醫生對患者進行診治后開出的供中藥房進行調劑的書面文書，具有法律約束力[1]，也是中醫辨證論治的重要書面記錄和憑證。中藥處方點評工作是中藥臨床藥學的核心，是保證中醫臨床用藥安全、有效、經濟的重要保證[2-3]。中藥處方的合理與否將直接影響到中藥的臨床療效，目前中藥飲片處方的開具和中藥飲片的使用仍然存在一些不規范現象[4-6]。為進一步規范中藥處方的書寫，促進臨床合理用藥，本文通過對新疆醫科大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）藥學部2018 年門診中藥飲片處方進行點評分析，旨在為規范中藥飲片處方及臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院藥學部2018 年1～12 月門診開具的中藥飲片處方，根據處方的先后順序編號，采用隨機數字表法[7]從每月所有的門診中藥飲片處方中抽取100 張，共計1200 張進行點評。

1.2 方法

按照《中華人民共和國藥典》（以下簡稱“《中國藥典》”）2015 版一部[8]、《中國藥典臨床用藥須知》2010版中藥飲片卷[9]、《中藥處方格式及書寫規范》[10]、《處方管理辦法》[11]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[12]等相關標準進行處方點評，篩查出不合理處方，將數據錄入Excel 程序中進行統計分析。

2 結果

2.1 處方科室分布

中藥飲片使用較多的科室主要分布在中醫科，占50.92%，康復理療科占19.83%，骨科占10.58%，以上3 個科室處方占抽取總處方數的81.33%。見表1。

表1 抽查處方科室分布

2.2 患者年齡分布

患者年齡主要分布在2～90 歲，平均58.6 歲。見表2。

表2 患者年齡分布

2.3 不合理中藥飲片處方類型

在1200 張門診處方中，發現不合理處方227 張，占審核總處方的18.92%，其中比例最大的為書寫不規范，占不合理處方的56.39%，臨床診斷不規范占36.12%，使用方法錯誤占7.49%。見表3。

2.4 處方用藥味數統計

調查發現，單張處方藥味分布在1～34 味，用藥10 味以上的處方占77.5%，11～20 味的處方數量最多，占47.25%，其次是21～30 味，占25.33%。見表4。

2.5 處方用藥劑量分布

在抽查處方中，單張處方劑量≤50 g 的處方數僅占9.33%，單張劑量＞200 g 的處方數達到19.25%，多為7 帖用量。見表5。

2.6 有毒中藥飲片超劑量使用情況

在抽查的處方中有196 張使用毒性飲片，占16.33%，且部分處方存在超劑量使用的現象，超劑量頻次達到37 次。見表6。

表3 不合理中藥飲片處方類型

表4 中藥飲片處方用藥味數統計

表5 單張處方劑量統計

表6 毒性飲片使用情況統計

2.7 其他不合理現象

從不合理處方中發現，醫生所開具的中藥藥名與《中國藥典》規定的藥名不一致。見表7。

表7 法定藥名與不規范藥名對照

3 討論

我院是一家三級甲等綜合性教學醫院，調查抽取的中藥飲片處方覆蓋了我院多個科室，主要分布在中醫科、康復理療科、骨科等，其中中醫科占據較大比例。對處方的疾病診斷進行了分析，結果可見，我院的中藥飲片主要集中應用于慢性疾病、骨科疾病等常見適用于中醫藥治療的疾病。本研究發現，服用中藥飲片的主要人群為老年人，占抽取總人數的50.17%，說明老年人更愿意接受中國傳統中醫藥。通過對我院門診中藥飲片的處方進行點評與用藥分析，發現我院中藥飲片用藥情況基本合理，但也存在著不合理現象，主要表現為臨床診斷不規范、書寫不規范、使用方法錯誤、用藥味數偏多、用藥劑量偏大、毒性中藥使用不合理等幾種現象。

3.1 臨床診斷填寫不規范

臨床診斷不規范占不合理處方的36.12%，包括①臨床診斷缺失，實際應用中多因醫生錄入時疏忽，加之缺乏責任心導致遺漏填寫具體診斷，以后應加強重視，督促醫生補充診斷內容。②病名不規范，部分醫生在診療過程中多采用西醫的思維模式，忽略了中醫辨證論治的方法，多診斷為西醫病名，如糖尿病、高血壓病等，而無中醫病名，這會給處方審核帶來一定的困難。③診斷無證型，某些診斷只有病名而無證型，如感冒有風寒或風熱，虛證或實證等，若不對證用藥，不僅起不到治療疾病的效果反而會引起病情的加重。④診斷與用藥明顯不符，主要體現在單味藥上，如診斷為便秘，卻用菊花，在臨床上無明確的理論依據。

3.2 使用方法錯誤

中藥飲片處方中需要根據其特殊要求在藥名右上方標注要求內容，如先煎、后下、包煎等，以保證用藥的安全有效性。對于某些特殊的中藥，煎煮時間和方法的不同對有效成分的含量有著較為明顯的影響，如龍骨、牡蠣等需要先煎[13]，車前子、旋復花等需要包煎[14]，臨床醫生往往會忘記標記或錯誤標記，這就會給患者煎服中藥帶來不必要的麻煩，從而影響療效。現代藥理研究已經證實了“烏頭反貝母”等理論[15]，然而在處方審核中仍然會出現半夏與川烏、川烏與浙貝母同用的禁忌處方，本次調查中配伍禁忌占不合理處方的0.88%，應引起高度重視，否則會發生不必要的醫療事故。

3.3 書寫不規范

書寫不規范占不合理處方的56.39%，本研究可見，常見的問題為修改處無醫師簽名和腳注不規范。究其原因，每日就診患者人數多，加之中藥味數較多，醫生易忽略腳注的錄入，也說明藥師的工作存在缺陷，未審核處方或審核處方后未及時簽名。處方前記缺項，并且字跡潦草，難以辨識，就會給調配中藥帶來諸多不便和安全隱患；炮制品書寫不清，部分醫生在開具處方時常將生品與炙品混用，如果讓患者重新找醫生詢問，可能會降低對醫生的信任，如調劑人員未及時反饋給醫生，則難免會造成誤解和差錯，就會給藥師審核處方帶來不必要的麻煩。

3.4 用藥味數、劑量偏多

我國古籍記載的處方藥味多在10 味以下[16]，《傷寒論》中平均每方4.81 味，藥精而專。本次調查中發現用藥味數普遍偏多，每張處方平均用藥16.7 味，其中，10 味以上處方占總處方的77.5%。多味藥物之間組合，加大了不合理配伍的概率，不僅會給患者帶來經濟負擔，還可能導致不良反應的發生[17-18]。本次研究中，單張劑量超過200 g 的處方數達到19.25%，多為7帖用量，究其原因，主要是醫生辨證不明確，希望搞“藥海戰術”來達到預期療效，但事實上，這種“堆藥”式處方不僅會減低或喪失中藥固有的功效，還會造成“藥傷”之患；其次，由于煎藥容器的限制，有效成分不易煎出，會造成極大浪費。

3.5 毒性中藥超劑量使用

調查發現，毒性中藥飲片的超劑量使用頻次達到了37 次，個別處方中制川烏、制草烏的劑量遠遠超過《中國藥典》規定的1.5～3 g 的用量，甚至達到30 g。中藥的化學成分較復雜，超劑量用藥可能會帶來嚴重的安全問題，尤其是毒性中藥常用量小、安全范圍窄，使用稍有不慎可能導致中毒[19]。有些毒性中藥大劑量或長期使用可能有肝臟損害的風險，如何首烏類[20]；還會有腎臟損害的風險，如馬兜鈴酸類[21]。所以醫生在用藥時，既要考慮患者的病情，也要考慮藥物的毒性作用，不應一味的加大劑量以求獲得更好的療效，應避免不良反應的發生。

3.6 藥名不規范

部分醫生在書寫處方時，為了省時省力，不注意中藥名稱的規范性，與《中國藥典》和《中藥飲片處方格式及書寫規范》規定的名稱相悖，出現少見的“別名”、“自創名”，不僅患者難以辨認，藥師在審核處方時更是易混淆，如果是配伍禁忌的藥，一旦取錯，可能會產生嚴重不良反應，從而影響療效。

3.7 小結

中藥處方點評是中藥臨床藥學工作的核心，是對不合理用藥進行干預的一種方法，通過對中藥飲片處方的點評與有效干預，能夠監測不合理用藥情況，規范醫生合理用藥，從而加強藥師嚴格審方，降低醫療糾紛，提高服務質量，對中醫中藥的實際工作具有重要的指導意義，但是由于目前中藥處方點評是一項全新的制度，尚無國際經驗來借鑒，國內也缺乏較高的標準，不同單位點評深度和水平也不同，本研究的點評更是難度大、力量薄弱，無科學化、系統化的參考要點，與西藥的點評工作有較大差距，也存在不少的問題，建議將《中藥處方格式及書寫規范》和《處方管理辦法》納入考核內容，完善處方點評制度、監督機制，在規范醫師合理開具處方的同時也要全方位提升中藥師審核處方的能力，從而進一步加強中藥臨床藥師隊伍的建設，真正做到為臨床用藥把好關，保證患者合理、安全、有效用藥。