鏡像視覺反饋療法在Ⅱ型復雜區域性疼痛綜合征中的應用進展

余倩如，張建，肖樺

1.成都中醫藥大學養生康復學院，四川成都市 610075；2.丹巴縣中藏醫院，四川甘孜州 626300

復雜區域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)在19 世紀由Silas Weir Mitchell 首次描述，分Ⅰ型和Ⅱ型。CRPS Ⅰ，又稱反射性交感神經營養不良或肩手綜合征，常繼發于腦卒中、手術等[1-2]。CRPS Ⅱ是一種繼發于外周神經損傷所致的神經疼痛性疾病，主要臨床表現為難治性燒灼痛、感覺異常與過敏，并伴有水腫、皮膚血流異常、發汗行為異常和肌肉萎縮等綜合癥狀[3-5]。CRPS Ⅱ好發于50～60 歲女性，發病率1%～15%，且大多數成人主要病變位于上肢[6]。目前對于CRPS 臨床診斷采用國際疼痛研究學會(International Association for the Study of Pain,IASP)診斷標準[7-8](表1)。與CRPS I不同的是，CRPS Ⅱ通常有可證實的神經損害，治療難度大，恢復慢，且因為長期慢性疼痛癥狀極大影響患者的心理和身體健康，減緩康復治療效果，嚴重影響患者生活質量[9-11]。

CRPS Ⅱ治療方法包括藥物治療、手術治療、物理療法和傳統中醫康復治療等。在CRPS Ⅱ炎癥急性期，氫化可的松的應用有效，因為糖皮質激素可阻斷前炎性細胞活素的表達，減少痛覺傳入通路中神經肽表達并加速外周神經肽的降解[12]。不僅如此，多數學者認為雙膦酸鹽是治療CRPS 較好藥物之一，幾乎所有研究顯示雙膦酸鹽在緩解疼痛方面有著積極作用(主要是單中心隨機對照試驗)，但仍需更多證據支持[13]。

1 鏡像視覺反饋療法(mirror visual feedback,MVF)

MVF 又稱鏡像療法，通過視覺刺激減輕患肢疼痛，從而促進肢體功能障礙康復。鏡像療法最早在1995 年由Ramachandran 等[14]首次提出，應用于截肢后幻肢疼痛治療，療效顯著。1998 年Altschuler 等[15]將鏡像療法應用于腦卒中后患者運動功能康復，引起廣泛關注。此后鏡像療法作為一種物理治療技術，在近20年間其臨床應用范圍得到較大發展。

1.1 鏡像設備發展

早期鏡像設備為鏡子位于患者兩腿中矢狀面，針對下肢功能障礙進行訓練，對患者軀干控制及平衡功能要求較高。隨著科學技術發展，Crosby 等[16]提出一種新型下肢康復設備，在鏡子兩側增加滑動板，使患者進行步態及步行速度訓練。不僅如此，虛擬現實技術在康復中的應用也為MVF 提供了新機遇。Barton 等[17]提出虛擬鏡盒裝置，In 等[18]基于圖像投影提出以MVF 為基礎的虛擬現實反映療法，Marghi 等[19]提出腦機接口控制的機器人鏡像療法系統。新型MVF 的提出，彌補了傳統鏡像設備不足，為臨床康復治療提供更多方向，但仍需更多研究加以完善。

1.2 鏡像設備的臨床應用

在臨床上，簡單情況下是沿著矢狀面放一面鏡子，健側部位于鏡子正面，患側部位于鏡子背面，鏡面大小以患者沿鏡面僅能看到健側而看不到患側為標準[20]。

患者獨立進行訓練或在醫務人員幫助下進行運動，使患者兩側肢體進行雙側訓練模式。在訓練中，為達到良好訓練效果，應讓患者盡量觀察健側肢體在鏡中成像，并想象成患側肢體也在同時進行運動。

鏡像療法因其器械及操作方便性已在臨床廣泛開展，但目前尚未形成標準化的訓練模式，以及針對不同患者、不同功能障礙類型制定相關鏡像設備及物理治療方案。

2 鏡像療法治療CRPS Ⅱ患者疼痛的可能作用機制

2.1 鏡像神經元理論

鏡像神經元是指個體在執行某一行為或者觀察其他個體執行同一行為時發生沖動的神經元[21]，其分布于大腦不同腦區，共同構成鏡像神經元系統。Rizzolatti 等[22]最早發現鏡像神經元，認為鏡像神經元系統為行為觀察與具體行為活動之間的聯系提供特殊的有效途徑。Nirkko等[23]于1997年提出觀點，認為人們可通過鏡像療法進行大腦可塑性恢復，使正常神經元承擔大腦受損區域任務。Nojima等[24]通過經顱磁刺激，證實鏡像神經元與初級運動皮質區的重塑關系密切，可進一步改善相關運動功能。不僅如此，大量研究的開展，如肌電圖、腦磁圖、功能磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)等都證實人類鏡像神經元的存在。

表1 布達佩斯CRPS診斷標準

CRPS 常伴有中樞神經系統損傷，或繼發于中樞系統損傷之后[25]。因此，97%的CRPS 患者存在腱反射亢進、肌張力增高、肌力下降等一系列運動功能障礙[26]。那么，在鏡像神經元理論基礎上進行康復訓練，可能會使患者位于額葉皮質的鏡像神經元被激活，對急性期CRPS患者功能恢復有較好效果。

2.2 視覺反饋-運動觀察

一項關于猴子的實驗表明，視覺系統觀察到的某種行為可直接反映到相應的運動代表區，所以有學者認為鏡像療法機制可能與視覺反饋有關[27]。早在1999 年，Harris 等[28]便將鏡像療法應用于CRPS患者中，提出其疼痛癥狀可能與觀察-執行匹配機制失調有關。McCabe 等[29]于2005 年證實這一假說。心理學實驗證實[30]，當觀察到的行為與自身記憶儲存庫中存在相同行為時，人總會潛意識地去進行模仿，因此提出假說，認為這種心理現象可能與鏡像神經元有關。所以鏡像療法可能通過觀察與模仿健側肢體運動，誤以為是患側肢體進行運動，從而刺激相應的運動代表區，影響其電活動和興奮性，重建錯配的傳入傳出反饋，以緩解疼痛，促進運動功能恢復。

2.3 運動神經通路易化

大腦神經支配錯綜復雜，大多數運動神經來自于雙側大腦半球，通過健側與患側同時運動，可以增加大腦皮質去抑制作用，從而促進運動功能恢復[31]。在鏡像療法中，患者通過健側肢體運動，讓其誤以為是患側肢體也在同時進行運動，這種雙側運動訓練，通過反復刺激，會下調大腦皮質內的抑制信號，增強患側大腦皮質運動區的神經支配，促進患者肢體盡快康復[32]。

3 鏡像療法在CRPS Ⅱ患者中的臨床應用

近年來，國外有學者報道鏡像療法可有效控制中樞或外周神經損傷后引起的CRPS[33-35]。

2008 年Selles 等[36]對2 例CRPS Ⅱ患者進行鏡像治療，將疼痛的患側手放置于鏡面背側，健側手放置于鏡面側，從患者角度看，使健側手鏡面成像疊加于患側手，并使用視覺模擬量表進行疼痛評定；結果在治療期間和治療后，患者疼痛明顯減輕，但總疼痛水平并沒有明顯降低，提示鏡像療法對CRPS Ⅱ患者可能有短期緩解疼痛作用。Bultitude 等[37]報道鏡盒療法對CRPS Ⅱ患者的療效，以及新的鏡像治療方法-棱鏡適應療法的治療作用，發現鏡盒療法可暫時緩解疼痛，棱鏡適應療法可改善CRPS Ⅱ患者的功能障礙及疼痛水平，但其能否最終恢復肢體正常運動功能仍有待觀察。

國內唐朝正等[38]采用自身交叉對照設計，對高位脊髓損傷后上肢CRPS Ⅱ患者分別應用經皮電神經刺激和鏡像療法進行疼痛治療，結果顯示經皮電神經刺激治療患者疼痛沒有實質性緩解，甚至一度加重；而鏡像療法治療后，患者疼痛明顯減輕，其漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表以及生活質量評分也有明顯改善，表明鏡像療法可能是治療CRPS Ⅱ的有效康復手段。

以上研究均證實鏡像療法治療CRPS Ⅱ有一定效果，能部分緩解患者功能障礙和疼痛水平，提示鏡像療法可能為治療CRPS Ⅱ的有效康復方法之一。但其長期治療的有效性及預后，還未有相關研究提供依據。

4 其他治療方法的應用

4.1 心理治療

CRPS 為一種復雜疼痛性疾病，其發病機制是由包括心理因素在內的多方面共同作用而引起[39-40]。在CRPS 患者中，心理障礙和患者行為改變在很大程度上是疼痛的結果，而不是原因[41]。某些患者在CRPS 發生之前，已經診斷出精神疾病。Rommel 等[42]在2001 年系統性地對40 例CRPS 患者進行精神障礙調查，發現大多數患者在發病前已表現出相關精神焦慮癥狀。一項關于CRPS心理藥物治療的Meta分析顯示，抗抑郁藥物對CRPS 患者沒有明顯滿意的治療效果[43-44]。因此有學者對CRPS 患者使用雙活性精神藥物進行心理治療，其中CRPS Ⅰ/Ⅱ為43/21，結果發現雙活性精神藥物能明顯降低CRPS患者視覺模擬評分[45-46]。

4.2 手術治療

因外傷而導致的神經損傷，可采用手術進行治療。原因在于疼痛的背柱輸入可由腕關節或踝關節扭傷/脫位、關節鏡檢查或全關節置換術等造成的關節損傷引起。有研究顯示[47]，上肢及下肢神經減壓術是有效的，對診斷為CRPS Ⅱ患者的手術治療結果表明，適當的手術干預可正向影響患者生活質量。但仍需更多科學研究以證實其有效性、術后并發癥情況及預后。

4.3 藥理治療

非甾體抗炎藥和環氧化酶(cyclooxygenase,COX)-2 抑制劑(塞來昔布)是常見治療CRPS 慢性疼痛藥物；但一項臨床報道顯示[48]，50 例CRPS 患者服用非甾體抗炎藥后，60%患者未有疼痛減輕癥狀。對于疼痛更嚴重患者，可考慮使用二甲咪唑和阿片類藥物。若選擇阿片類藥物，其療效與劑量需得到嚴格控制。因CRPS 患者中樞阿片受體的有效性降低，導致疼痛對阿片類藥物的使用不敏感。若不控制阿片類藥物療效及劑量，患者因疼痛得不到緩解致使劑量習慣性和依賴性增加，最終導致疼痛(阿片引起的痛覺過敏)增加[49]。研究證實，氯胺酮靜脈滴注可顯著減輕疼痛，但其對肝臟及精神方面有一定副作用[50]。

4.4 侵入性治療

對于CRPS 患者侵入性治療中，最常用的是單根交感神經阻滯，其次是硬膜外導管和持續性交感神經阻滯。關于脊髓刺激和疼痛導向手術臨床報道較少。大多數侵入性治療的報道為個案報道，特別是交感神經阻滯。侵入性治療結果，幾乎所有患者疼痛和功能殘疾評分都有改善，但缺乏大樣本、雙盲的對照研究，并且存在并發癥的風險[51]。

4.5 附加治療

經皮神經電刺激是一種無創治療方法，它使用低壓電流來緩解疼痛。雖有相關學者對此進行研究，然而目前文獻還未充分證明治療的有效性。

5 小結

鏡像療法經過20 余年的發展，其臨床應用越來越廣泛。從最初的截肢后幻肢痛到腦卒中后肢體運動障礙、感覺障礙及單側忽略的康復[52]，以及CRPS[53]、乳腺癌術后疼痛的康復[54]，其臨床效果逐步得到認可。

盡管很多研究證實鏡像療法對于CRPS Ⅱ患者的有效性，但也有其局限所在。首先，研究樣本量小，大多為個案報道和小樣本研究，缺乏高質量的隨機對照多中心試驗。其次，其臨床研究結果指標選擇較少，缺乏基礎性的客觀研究，致使其相關機制不明確，進而影響其可靠性。最后，尚未制定鏡像療法標準化的治療方案，沒有統一的治療時間、治療劑量、具體操作方法及注意事項。

鏡像療法在CRPS Ⅱ患者治療方面臨床研究較少，雖有一定有效性，但因CRPS 患者病因病理復雜，近年來研究發現其可能還與自身免疫[55-56]、神經源性炎癥[57]和基質金屬蛋白酶-9疼痛基因[58]有關，故目前尚未找到確切的治療方法。隨著醫學技術的發展，以及對CRPS 疾病認識的深入，未來可能是多種治療方法的聯合應用。