藏醫試探性診斷法探討

公保東主 米 瑪

北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

藏醫學歷史悠久、理論完整，具有獨具特色的疾病預防及診療方法。疾病診斷法總體分望、聞、觸三個方法，可細分為一千兩百多種方法，常用的亦有脈診、尿診、舌診。藏醫試探性診斷法為藏醫先輩們在長期與疾病做斗爭的過程中不斷積累和總結出來的一種特殊的診斷方法。藏語稱“桑瓦普措孜吉達土”，意為“寄物秘診法”，是一種試探性疾病診斷方法。此診斷法適用于中毒、熱病等臨床診斷中較難辨認的疾病，通常以內服或外用某種藥物來觀察患者的用藥反應或疾病的變化，或觀察某種藥物接觸患者的尿液和唾液后的變化情況來診斷疾病。因此試探性診斷法含有望、聞、觸三種診斷方法。藏醫診斷按原理又可分為三種：一是從引起疾病的因素方面去分析和診斷；二是從性質、癥狀方面去診斷；三是從有益有害的方面去診斷［1］。這三種方法中試探性診斷比較傾向于第三。早在公元八世紀就有關于藏醫“藥物秘診法”方面的文字記載，如《月王藥診》《比基黃色經典》《敦煌本吐蕃醫學文獻精要》等早期重要古籍文獻中有明確的記載，此診斷法的理論隨著藏醫學的發展而日趨豐富。尤其是在藏醫巨著《四部醫典》中也記載著許多藏醫試探性診斷法內容，但這些診斷法零散分布于各種藏醫古籍中，沒能形成系統的診斷學科，此前對此診斷法的研究和挖掘幾乎空白。

1 歷史沿革

藏醫有3800 多年的歷史，有本教創始人敦巴辛饒彌沃切之子常松吉布赤西所著的《解毒雍仲旋》等醫典［2］，為藏醫史上最初有記載的醫典。經過漫長的實踐，至公元7～8 世紀，吐蕃贊普松贊干布和赤松德贊時期邀請了周邊鄰國的醫師，引入了印度醫學、中醫學、達斯醫學等其他兄弟民族醫學的精華，更加豐富了藏醫。現今能看到的最早有吐蕃時期的醫典，因此本文從現有吐蕃時期的醫典開始，按時間順序分吐蕃時期（公元618～842）、分裂時期（公元843～1239）、薩迦時期（公元1240～1353）、帕珠時期（包括第巴仁蚌巴、第司藏巴）（公元1354～1641）、嘎丹時期（公元1642～1949）五個時期，表1 將選出每個時期中3 部代表性藏醫典籍，統計出各時期試探性診斷法出現的種數及應用疾病種類，以及各時期歷史推進過程中新出現的試探性診斷法的數量和應用疾病種類。借此分析出藏醫試探性診斷法的歷史沿革。

現存吐蕃時期的3 部藏醫醫典中記載了12 種試探性診斷法，吐蕃時期戰事頻發推動了藏醫解毒學和外傷學的發展，此時期出現的試探性診斷法主要應用于診斷是否中毒，頭部外傷所致的韌、脈、骨的損傷程度，或有無斷腸等。分裂時期藏醫學發展迅猛，分裂時期宇妥薩瑪·云丹貢布（1126～1202）補充和完善形成了現有藏醫巨著《四部醫典》，《四部醫典》［7］中記載了諸多試探性診斷法，新出現了鼻炎、炭疽、浮腫、邪病、胃瘤等疾病的診斷方法。薩迦時期出現了薩迦派、貢曼派等更多藏醫流派，薩迦大師吉尊·扎巴尖參（1146～1216）的《醫療術王庫》［9］醫典中試探性診斷法的應用顯著增多，新出現了肺膿、腎炎、白喉、中風等疾病的診斷法。帕珠時期藏醫學出現了兩大派別即蘇卡派和強巴派，蘇卡派以系統研究《四部醫典》實踐為基礎，注重對藥物性味功用，藥效本質等方面的研究、解釋、論述［18］。蘇卡派創始人蘇卡·娘尼多杰（1439～1475）的《千萬舍利》［12］中廣泛記載了各種試探性診斷法，新出現了狂犬病、瘊子等疾病的診斷法。強巴派的創始人是強巴·朗杰扎桑（1395～1475），以系統研究《四部醫典》理論為基礎，強巴派也同樣注重試探性診斷法，代表作《醫學諸事如意》［13］中也多次應用了試探性診斷法，出現了瘊子等疾病的診斷法。嘎丹時期，五世達賴喇嘛阿旺羅桑嘉措（1617～1682）和第司·桑杰嘉措（1653～1705）在拉薩、日喀則前后建立了4 所藏醫學校［19］，大量培養了藏醫人才，同時在康區也出現了司迪·曲吉君乃（1700～1774）、貢珠·云丹加措（1813～1899）等藏醫大師，加強了藏醫在康區的發展。貢珠·云丹加措的《貢珠紀要》［17］中記載了多種試探性診斷法，對當時較為流行的壞疽病和“察隆”病等的診斷中極為推崇運用此診斷法。現代醫學影像等高科技診斷法介入藏醫臨床之前，藏醫試探性診斷法一直是其發展的趨勢，除了斷腸的診斷等個別試探性診斷法遭淘汰外大多試探性診斷法一直延續至20 世紀，現今個別民間醫生仍用它來辨別疑難雜癥。

表1 藏醫試探性診斷法發展歷史

2 臨床應用

2.1 診斷技術

藏醫試探性診斷法方法多樣，有時服用藥物觀察患者的尿液、舌像、反應來判斷疾病，如《四部醫典》［7］秘訣部記載：診斷是否得有“隆”病，給患者服用紅糖、藏茴香、生姜三味藥的煎湯，若服用后睡眠漸好、疼痛緩解、舌表濕潤，可診斷為隆病。《準賽三十部教誨》［8］中對胃瘤的診斷方法為，服用生酥油，若出現嘔吐，可確診胃中有瘤。又如《千萬舍利》［12］中診斷肺部是否有濃，讓患者服用多刺綠絨蒿煎湯，第二天觀察尿液，尿中若有濃狀物，似蛙卵，確診肺部有濃。有時也可借助外用藥物觀察患者的反應及疾病的變化來診斷疾病，如《醫學諸事如意》［13］中診斷壞疽，用黃牛溺沖洗患者的腿，若腿上皮膚出現紅、黑點，可診斷是壞疽。《醫學諸事如意》［4］中診斷邪病時，將患者的頭發和指甲配紫膠磨粉，然后用其煙熏患者，若患者出現頭痛、頭暈、流淚等癥狀，可確診是邪病。有時亦可觀察某種藥物接觸患者的尿液和唾液后的變化情況來鑒別疾病，如《四部醫典》［7］秘訣部中診斷患者是否中毒時，望牻牛角灌入患者的尿液，用兔須攪拌，若兔須成灰，確認中毒。《醫療術王庫》［9］中記載中毒的診斷方法有，火燒石英巖后，望石面吐患者的唾液，若石英巖變黑，確認中毒。

這些診斷方法擁有一定的科學和理論依據，診斷中運用的藥物有的是疾病的治療藥物，給藥試探是否為預想的疾病，故見效將可確診，就如上面提到的“隆”病的診斷方法，紅糖、藏茴香、生姜三味藥的煎湯是“隆”病的治療藥物，服用后有效就診斷為隆病，這種方法很常見。而有的是運用某種藥物激發疾病的外在癥狀，使此病的癥狀逐漸凸顯，以此確診，如《醫療術王庫》［9］中對癥狀不明難以確診是否是炭疽，就服用藏木香煎湯來激發，若病情加重，瘤子腫大，可以確定是炭疽。有的診斷方法應用了事物物理、化學原理來診斷疾病，如《敦煌本吐蕃醫學文獻精要》［10］中診斷中毒，讓患者嘴里捏銀片一段時間，取出銀片，若銀片變黑了就確診是中毒，這就利用了金屬銀的物理原理，因此試探性診斷法使用的不僅僅是藥物，一些事物也可以用來做診斷物。

2.2 臨床應用

藏醫最常用的診斷法是脈診和尿診，對一些病情復雜、容易誤診的疾病通常使用試探性診斷法，古代藏醫臨床中廣泛應用了試探性診斷法，臨床診療有關的古籍中基本上都記載了各種試探性診斷法。表2 為從15 部不同時期的代表性藏醫經典古籍中搜集出的100 種不同的藏醫試探性診斷方法，對收集到的試探性診斷法按《四部醫典》秘訣部十五會（十五會，即三因疾病、內科疾病、熱病、上體疾病、臟腑疾病、陰部疾病、雜癥、自發瘡傷、兒科、婦科、邪病、外傷、中毒、滋補養生、壯陽）疾病分類法進行分類，分析試探性診斷法的臨床應用規律和比例。

按照《四部醫典》秘訣部十五會疾病分類法可得出試探性診斷法的使用比例從大到小依次為：中毒（0.51%）、外傷（0.14%）、邪病（0.10%）、熱病（0.09%）、自發創傷（0.07%）、內科疾病（0.05%）、三因疾病（0.02%）、上體疾病（0.01%）、雜癥（0.01%）。并總結出試探性診斷法在藏醫臨床中主要用于中毒、熱病、創傷、邪病等難以用望、聞、觸直接診斷的疾病。特別適用于癥狀不明或復雜，難以辨認的疾病，常用于中毒癥的鑒別，占50%左右，其中多用于配制性毒物的鑒別，其他還有食物中毒、礦物中毒、動物中毒等。因中毒癥狀多變，寒熱交替，難于辨識，容易誤診，故適用試探性診斷法來確診，臨床應用中試探性診斷法看患者有無中毒外，還看中毒的嚴重度、時間長度、中毒治愈的程度等。古代藏醫對外傷的診療有著極其精湛的臨床技術，《四部醫典》 秘訣部25%的內容為外傷［20］，外傷中試探性診斷法主要用于診斷頭部創傷，診斷頭部骨頭、韌帶、筋脈有無損傷，也用于判斷傷口內部有無遺留殘器（經常指箭頭、子彈頭）。邪病使患者精神錯亂，無法向救治者說明自己的癥狀，難以確診，因而適合用試探性診斷法來進一步確診。在沒有胃鏡等高科技診斷設備的情況下，藏醫對胃瘤、肺膿等內科疾病也使用試探性診斷法來診斷。三因疾病分別是“隆”病、“赤巴”病、“培根”病，其中“隆”病的病情容易混淆與其他疾病，因此使用試探性診斷法來診斷。在臨床診斷中對病癥相似、難以區分的兩種疾病之間也同樣采用試探性診斷法來區分，如《醫學諸事如意》［13］中區分腎炎與腎虛時，用花椒、蓽撥、烏頭三種物質粉碎后用酥油攪和，涂擦患者腰部，嗮太陽，若腎部有疼痛，確診是腎炎，若無疼痛就是腎虛。《貢珠紀要》［17］中，壞疽與黃水病難以區分時則可用輪葉獐牙菜和干姜粉與酥油成膏，涂在患者的腿上，若有明顯的疼痛可確診是壞疽，若癥狀見輕，則是黃水。

表2 藏醫試探性診斷法臨床應用比例

3 討論

在全世界整體醫學發展水平還很落后的公元8 世紀，藏醫試探性診斷法已達到了一定的理論和實踐高度，隨著藏醫的發展試探性診斷法越發普及、越發系統，在藏醫臨床診斷中占據著重要的地位。由于現代醫學的超速發展，在疾病的診斷方面很大程度上均運用現代醫學的影像、化驗等方法，基本上很少有人使用和研究藏醫試探性診斷法，但在應用科技和現代醫學飛速發展的21 世紀，多數疾病經現代影響學和檢驗學診斷出現結果時都已發展為疾病中期或晚期，故試探性診斷法在疾病的早期發現和篩查預防中仍具有極高的臨床應用價值。藏醫試探性診斷法還具有診斷準確率高、使用方便、成本低等優勢，特別對癥狀不明或復雜，難以確診的疾病具有豐富的試探性診斷法，因此藏醫試探性診斷法具有極大的研究和挖掘價值及潛力。