綜合治療對急性重癥胰腺炎患者血清sTREM-1及尿液CAPAP水平影響的前瞻性研究

李 偉，李 莉

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院急診內(nèi)科,湖北宜昌 443003)

重癥胰腺炎在胰腺炎患者中進展較為迅速，病死率較高可達5%～10%，嚴重威脅患者的生命安全[1]。臨床上對于患者的治療常采用生長抑素及其衍生物，通過對患者的胰臟對胰島素和胰高血糖素的分泌的抑制作用，降低胰腺酶類物質(zhì)的活性，進而達到保護胰腺細胞的作用[2]。但是，生長抑素及其衍生物雖然可在一定程度上保護患者的胰臟細胞，但是對于重癥胰腺炎患者的癥狀改善作用不大。泮托拉唑鈉是一種強效抑制胃酸的藥物，通過調(diào)節(jié)胃腸道酸堿平衡，降低胃蛋白酶分泌，進而達到治療效果。在對患者用藥過程中，及時對患者血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)和尿液羧肽酶B激活肽(CAPAP)水平進行檢測，對于患者的胰腺的損傷程度及治療預(yù)后的評估具有積極的意義。本文將通過對重癥胰腺炎患者的生長抑素和泮托拉唑鈉聯(lián)合治療，通過對患者血清sTREM-1及尿液CAPAP水平的分析，為臨床治療和效果評價提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年2月至2017年4月本院治療的重型胰腺炎患者80例，其中男性41例，女性39例，年齡25～55歲，平均年齡為(36.72±2.37)歲，其中高脂血癥胰腺炎患者42例，膽源性胰腺炎患者21例，暴飲暴食患者17例，臨床癥狀上，腹痛患者77例，發(fā)熱患者56例，惡心嘔吐患者57例，發(fā)病到入院時間在3～7 h，平均為(4.55±1.33)h，使用隨機數(shù)字表分為對照組和研究組，每組患者40例，對照組患者男性21例，女性19例，年齡25～54歲，平均年齡為(37.31±2.65)歲，其中，高脂血癥胰腺炎患者21例，膽源性胰腺炎患者11例，暴飲暴食患者8例，臨床癥狀上，腹痛患者39例，發(fā)熱患者28例，惡心嘔吐患者28例，發(fā)病到入院時間在3～6 h，平均為(4.49±1.36)h。研究組患者男性20名，女性20名，年齡25～55歲，平均年齡為(36.13±2.35)歲，其中高脂血癥胰腺炎患者21例，膽源性胰腺炎患者10例，暴飲暴食患者9例，臨床癥狀上，腹痛患者38例，發(fā)熱患者28例，惡心嘔吐患者29例，發(fā)病到入院時間在4～7 h，平均為(4.61±1.57)h，兩組患者的性別、年齡、入院時間及重癥胰腺炎發(fā)病原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

1.2納入標準 (1)均符合2013年《中國急性胰腺炎診療指南》中的診斷標準[5]；(2)急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)[6]評分均在25分以下；(3)意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；(4)進入研究前半年均未曾使用生長抑素及其衍生物；(5)均未達到手術(shù)指征；(6)獲得患者家屬知情同意書。

1.3排除標準 (1)合并其他危及生命的疾病患者；(2)入院時已經(jīng)無自主呼吸和瞳孔散大患者；(3)存在哺乳期或孕產(chǎn)期婦女患者；(4)嚴重心臟、肝、腎功能障礙的患者；(5)對本研究藥物過敏的患者。

1.4研究方法 對照組患者給予常規(guī)支持性治療，研究組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進行生長抑素和泮托拉唑鈉聯(lián)合治療。常規(guī)治療：根據(jù)患者的常規(guī)疾病檢查報告，給予患者禁食禁水治療，同時患者胃腸道均進行解壓，給予患者東莨菪堿肌肉注射進行鎮(zhèn)痛，針對患者的感染癥狀及時使用抗菌藥物治療，針對患者的電解質(zhì)紊亂情況，及時進行補液，糾正患者電解質(zhì)情況，同時對所有患者開展?fàn)I養(yǎng)支持性治療。同時對患者采取常規(guī)護理，嚴密監(jiān)測患者的生命體征及清醒或者昏迷狀態(tài)，做好護理記錄。

生長抑素和泮托拉唑鈉聯(lián)合治療：生長抑素選用Merck Serono SA Aubonne Branch生產(chǎn)的注射用生長抑素(思他寧，國藥準字：JX20030231)，3 mg，與500 mL生理鹽水溶解后給予患者靜滴，每日2次，治療7 d。泮托拉唑鈉(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20073730)溶入100 mL生理鹽水給予患者靜滴，每日2次，治療7 d。

1.5觀察指標

1.5.1療效判定 患者的臨床癥狀在7 d內(nèi)消失，實驗室血液檢測淀粉酶恢復(fù)正常為痊愈，患者臨床癥狀和體征經(jīng)過7 d的治療上升2個或以上級別，或者患者的淀粉酶75%以上恢復(fù)正常的為顯效，患者臨床癥狀和體征經(jīng)過7 d的治療上升至少1個級別，或者患者的淀粉酶50%～75%恢復(fù)正常的為有效，患者的臨床癥狀在7 d內(nèi)均無變化甚至出現(xiàn)惡化，則為無效[7]。總有效率=(痊愈+有效+顯效)/40×100%。患者臨床癥狀和體征分級：0級：患者無明顯臨床癥狀和體征，1級：患者出現(xiàn)水腫性胰腺炎，并未出現(xiàn)黃疸，實驗室檢查血糖、血鈣、肌酐正常；2級：患者局限性胰腺壞死，出現(xiàn)輕度黃疸，血糖、肌酐升高，血鈣下降；3級：患者出現(xiàn)彌散性壞死性胰腺炎，同時出現(xiàn)休克、呼吸衰竭及腦病等臨床癥狀[8]。

1.5.2兩組患者癥狀改善情況對比 觀察兩組患者腹痛緩解時間，胃腸道功能恢復(fù)時間，呼吸機脫離時間，淀粉酶恢復(fù)正常時間之間的差異。

1.5.3血清sTREM-1及尿液CAPAP水平比較 分別對兩組入院及治療7 d后患者進行空腹靜脈血4 mL采樣，將所得樣品在離心后，對患者的血清進行ELISA方法檢定患者血清中sTREM-1水平，入院及治療7 d后采集患者治療前后中段尿，行尿CAPAP檢測。血清檢測采用美國cell signaling technology公司生產(chǎn)的sTREM-1試劑盒進行酶聯(lián)免疫吸附測定實驗(ELISA)檢測。尿液檢測采用鄭州方欣生物工程有限公司生產(chǎn)的膠體金檢測卡進行檢測。所有實驗室檢測均按照檢測規(guī)范嚴格執(zhí)行。

1.5.4凝血功能、生存情況、不良反應(yīng)比較 分別于治療前及治療后3、10 d對患者進行采集靜脈血4 mL，分析兩組患者活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)之間的差異。對兩組患者進行治療期間長期跟蹤觀察，隨訪1年，對比兩組患者的生存情況。觀察記錄兩組患者不良反應(yīng)，主要包括患者用藥過程中可能出現(xiàn)的頭暈頭痛、注射部位皮膚不適，高血糖等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效對比 經(jīng)過7 d的治療，研究組患者的總有效率(75.00%)高于對照組(52.50%)，兩組患者療效之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.23，P=0.03)。見表1。

表1 兩組患者療效對比[n(%)]

2.2兩組患者癥狀改善情況對比 經(jīng)過7 d的治療，發(fā)現(xiàn)研究組患者的腹痛緩解時間(1.91±0.88)d、脫離呼吸機時間(3.31±0.37)d、腸道恢復(fù)時間(2.61±0.78)d、血液淀粉酶恢復(fù)時間(3.33±0.39)d明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者癥狀改善情況對比

2.3兩組血清sTREM-1及尿液CAPAP水平對比 治療前，兩組血清sTREM-1及尿液CAPAP陽性率之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過7 d的治療，所有患者的血清sTREM-1及尿液CAPAP陽性率均有所下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組患者的血清sTREM-1[(53.11±8.54)pg/mL]及尿液CAPAP陽性率(7.5%)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清sTREM-1及尿液CAPAP水平比較

2.4兩組患者凝血功能對比觀察 治療前兩組APTT、PT指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者APTT、PT治療后均明顯下降，且研究組患者治療7 d后的APTT、PT明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血功能比較

2.5兩組患者生存情況對比觀察 對入組患者展開病情跟蹤觀察，經(jīng)過1年的隨訪，兩組患者均未發(fā)生失訪。研究組患者的病死率(15.00%)明顯低于對照組(35.00%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生存情況對比觀察[n(%)]

2.6兩組患者不良反應(yīng)對比 兩組患者頭暈頭痛、注射部位皮膚不適、高血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

重癥胰腺炎患者較高的病死率已經(jīng)成為嚴重影響患者生命安全的重要原因之一[9]。胰腺炎患者是由于患者膽道疾病或胰膽管壓力過高造成膽汁進入胰腺，進而造成胰蛋白酶被激活，從而導(dǎo)致患者胰腺組織的自我消化，形成一系列的臨床癥狀[10]。在疾病的進展過程中，炎性反應(yīng)的級聯(lián)式反應(yīng)是胰腺炎患者進展的重要原因之一，通過對患者的胰蛋白酶、糜蛋白酶、前彈性蛋白酶等胰臟酶類物質(zhì)大量激活，造成患者的胰腺出血甚至凝固性壞死[11]。此類炎性反應(yīng)因子隨著豐富的血運到達全身，造成患者溶酶體膜及線粒體膜的大量破壞，最終影響細胞的呼吸和產(chǎn)能作用，進而造成全身器官的缺氧性壞死甚至衰竭[12]。

臨床上對于重型胰腺炎患者的治療主要可以分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療過程中，由于應(yīng)激反應(yīng)較為強烈，患者炎性因子大量分泌，加重疾病的進展[13]，所以，在臨床治療中，沒有達到手術(shù)治療指征，一般建議患者進行保守治療，生長抑素是一種人體消化系統(tǒng)中普遍存在的肽類激素，主要抑制胰腺相關(guān)激素的分泌，減少患者胰蛋白酶分泌對患者胰腺損傷，同時泮托拉唑作為一種新型的質(zhì)子泵抑制劑，對于患者的HK-ATP酶的抑制具有選擇性抑制作用，通過有效改善患者胃腸道酸堿平衡，抑制患者胰腺分泌胰蛋白酶，進而達到治療的目的[14]。兩種藥物在重癥胰腺炎患者中的聯(lián)合使用，通過對患者胰腺細胞炎性反應(yīng)的大幅降低及胃腸道酸堿平衡的快速恢復(fù)，降低患者休克，糾正呼吸，改善大腦組織損傷，對于患者的預(yù)后具有積極的治療意義。

本研究中，研究組患者治療后的血清sTREM-1水平及尿液CAPAP陽性率均明顯低于對照組，分析認為，血清sTREM-1及尿液CAPAP均為胰腺腺泡細胞胰蛋白酶原-1及胰蛋白酶原-2的原型，在重癥胰腺炎患者的治療中，以上兩種指標的降低，對于整體治療具有推進作用[15]。本研究使用的生長抑素能夠有效控制胰腺腺泡細胞胰蛋白酶原-1及胰蛋白酶原-2的分泌，降低胰蛋白酶水平，減少患者胰腺組織的自我消化及水腫，同時，使兩種胰蛋白酶的前體物質(zhì)降低進入體循環(huán)概率，進而達到改善臨床癥狀目標。泮托拉唑作為胃酸抑制劑，在生長抑素對患者胰腺炎性反應(yīng)有效控制的同時，細胞HK-ATP通道被明顯抑制，腎臟對于尿液CAPAP的濾過作用加強，尿液中的CAPAP陽性率明顯降低，對于患者的預(yù)后具有積極的意義[16]。陳曦等[17]在胃酸抑制劑和生長抑素聯(lián)合使用對重癥胰腺炎患者的治療研究中提到，兩種藥物的聯(lián)合使用，有效降低患者血清白細胞介素-8、白細胞介素-6及腫瘤因子等炎性反應(yīng)因子，提高重癥胰腺炎治療效果，與本文相互印證。通過不良反應(yīng)觀察，患者聯(lián)合使用生長抑素及泮托拉唑，與常規(guī)治療相比，患者不良反應(yīng)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種藥物的聯(lián)合使用，其安全性較好。

4 結(jié) 論

生長抑素和泮托拉唑的聯(lián)合使用，在重型胰腺炎患者的治療中，療效顯著，有效改善患者胃腸道pH環(huán)境，加強對胰蛋白酶分泌的抑制，血清sTREM-1及尿液CAPAP水平明顯下降，降低患者病死率，值得在臨床工作中進行推廣。