審視理性專斷與精神病院照顧之憾
——從院舍照顧到社區(qū)康復(fù)

劉 芳 徐興文

（1曲靖師范學(xué)院法律與公共管理學(xué)院，云南曲靖 655011；2云南民族大學(xué)人文學(xué)院，云南昆明 650504）

人類對精神疾病的理解經(jīng)歷了從超自然到自然，從監(jiān)管到治療，從機(jī)構(gòu)化到去機(jī)構(gòu)化，從機(jī)構(gòu)照料到社區(qū)康復(fù)，從疾病到一種狀態(tài)的轉(zhuǎn)變的歷程。[1]長期以來，精神疾病患者是基于院舍照顧，在漫長的院舍服務(wù)發(fā)展過程中逐漸的弊端，引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。本文基于?？吕硇曰季S，重新審視精神病院照顧，試圖從學(xué)理邏輯尋找人性的回歸，以及為精神疾病康復(fù)服務(wù)的探索找到理論皈依。

1 理性化身的精神病醫(yī)院

5世紀(jì)的西班牙便出現(xiàn)首家為瘋癲者服務(wù)的醫(yī)院，隨后這種方式迅速傳播到巴黎、維也納、莫斯科等其他歐洲城市，更多的精神病人進(jìn)入到專業(yè)機(jī)構(gòu)。8世紀(jì)的阿拉伯國家，則開始在一般醫(yī)院里開設(shè)病房為精神病人提供服務(wù)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載，早在15、16世紀(jì)便開始了對精神病院的禁閉，由于麻風(fēng)病的減少，很多麻風(fēng)病院被進(jìn)一步改造成精神病院，用以收治精神病人，此類禁閉的精神病收容機(jī)構(gòu)，成為了臭名昭著的“瘋?cè)嗽骸?，在這些瘋?cè)嗽豪铮癫∪诉^著非人一般的生活，甚至在一些國度，這類精神病監(jiān)禁機(jī)構(gòu)，成為招攬、取悅游客的工具，他們把觀看精神病人殘暴、發(fā)狂以及怪異行為視為消遣和娛樂，在這種低俗的品味中構(gòu)建了社會人對精神病人的監(jiān)禁與歧視，這類精神病院實質(zhì)上背離了服務(wù)精神病患的初衷，因院舍內(nèi)外惡劣環(huán)境，進(jìn)一步加劇了精神病人的社會隔離。

19世紀(jì)伊始，瘋癲開始被“囚禁”在所謂純粹理性的道德話語脈絡(luò)體系之下，瘋癲開始具備道德意義，被視為道德過失的效果，瘋癲者依附于理性秩序之下，不斷的被定義、建構(gòu)并強(qiáng)迫其認(rèn)同并掙扎于遠(yuǎn)離瘋癲的力量之中。針對精神病患的理性已經(jīng)不再關(guān)懷瘋癲是什么，而是如何讓瘋癲者回歸受約束的日常生活。這種從道德上的否定到理性上的否定過程構(gòu)成了資本主義社會對精神病人態(tài)度的顯著特征，道德上的否定尚且還為精神病人回歸正常生活與勞動提供了可能性，即使他們被等同于游手好閑之輩或流浪乞討之人，依然可能被新教倫理精神所改造，而理性上的否定，精神病患除了送往瘋?cè)嗽罕槐O(jiān)禁已別無他路，瘋?cè)吮焕硇砸曌魍耆漠惣?，成為受制于理性須被其約束的非理性的破壞之力。[2]迎接瘋癲者的便是那象征人道主義精神的圖克以及皮內(nèi)爾的精神病院。

2 精神病院照顧之憾

2.1 規(guī)訓(xùn)還是治療？

?？略凇兑?guī)訓(xùn)與懲罰》一書提出全景敞視主義，用以解釋個人受到某種絕對的監(jiān)管的社會現(xiàn)象，因為全景敞視建筑，看似減輕了對特殊人群的刑罰，但卻使“監(jiān)視”得到前所未有的加強(qiáng)，被看者承受被監(jiān)視被觀察的孤獨，個人隱私無處遁形。權(quán)力通過這種監(jiān)督與管理方式無所不在，雖然M醫(yī)院的外部結(jié)構(gòu)嚴(yán)格來說不能稱之為全景敞視主義，但從病人內(nèi)部活動空間來看，至少從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，布局與結(jié)構(gòu)還是類似于全景敞視主義式的。許多病人活動在很小的一塊空間里，其中兩個側(cè)面是門，防止其它區(qū)域的病人出入，另外兩個側(cè)面是窗戶，也就是醫(yī)生的辦公室，屋頂是透明玻璃。雖然僅有的一點空間沒有被分為福柯所說的一個個小的囚室，但是他們完全暴露在醫(yī)生的視線之下，醫(yī)生透過窗戶可以觀察活動室中每個病人的情形。這樣的安排使監(jiān)視具有持續(xù)的效果，醫(yī)生的權(quán)力通過這種結(jié)構(gòu)進(jìn)行微觀運(yùn)作，權(quán)力散布在每個病人的周圍，即使醫(yī)生不在注視的他們，那種不確定的、無法預(yù)知的注視的目光似乎也將病人們規(guī)訓(xùn)、馴服，一種虛構(gòu)的關(guān)系自動的產(chǎn)生一種真實的征服。它在減少行使權(quán)力人數(shù)的同時，也增加了受權(quán)力支配的人數(shù)。所以，作為理性化身的精神病院與其說在用理性的方式治療病人，不如說它在披著理性的外衣下監(jiān)視、規(guī)訓(xùn)病人。

早在20世紀(jì)初，比爾斯(C．W．Beers)根據(jù)他本人患精神病住院三年的經(jīng)歷撰寫了《失而復(fù)得的心》一書，使人們了解到當(dāng)時的精神病患者在類似監(jiān)獄的精神病院中所遭受的非人折磨，并主張結(jié)束這種所謂的“看護(hù)”和“管理”。[3]

2.2 治療疾病抑或加重疾病？

理性關(guān)注的是如何使病人回到規(guī)范的日常生活中去，而整個社會也只承認(rèn)一種合理的思維方式——理性的思維方式。所以，一個人的思維或行為如果不符合所謂“理性的”、“合理的”方式，那么他很可能就會被送到醫(yī)院中進(jìn)行治療，

但是我們有沒有想過，去醫(yī)院進(jìn)行治療也可能無形中的受到權(quán)力的控制甚至使病人加重或衍生出其它疾??？來精神病院接受治療的人大多都不是自己主動來接受治療，而是被家人、警察等具有社會控制功能的人送進(jìn)來的，這本身已經(jīng)違背了病人的意愿，甚至可能侵犯了病人的人身權(quán)利。我之所以說我們侵犯了病人的人身權(quán)利，并不是說這樣就不對，因為這完全是按照社會正常人的思想行為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的一種社會權(quán)力控制，我們每個人都盡量把自己塑造成在其他人看來符合社會正常期望的方式去思考、去生活，也就是說，這是社會上“正常人”統(tǒng)治的社會，它把不符合社會對正常人期望的那些人視為“異端”。于是，社會設(shè)置了專門的機(jī)構(gòu)將這些人集中起來加以“改造”，使之成為符合社會正常標(biāo)準(zhǔn)的“正常人”。

然違背意愿的強(qiáng)制性治療、不可預(yù)測的藥物副作用、封閉式的治療環(huán)境、親密關(guān)系的中斷、可能暴露的隱私、社會歧視等等，這些形塑在各類權(quán)力下的壓迫與束縛，無疑對病人而言形成新的挑戰(zhàn)。早在20世紀(jì)60年代，英國的社會精神病學(xué)家溫（John Wing）等人便覺察到因長期監(jiān)禁于精神病院的患者呈現(xiàn)的所謂“精神病院綜合征”（Institutionalism），它以精神病患者缺乏主動性、感覺木訥、倒退畏懼、屈從權(quán)威以及對精神病院的過度依賴為特征。社會學(xué)家戈夫曼（Erving Goffman）亦指出，在州立精神病院中，精神患者被貼上愚昧、恥辱和變態(tài)的標(biāo)簽，缺乏人情味的治療使患者的尊嚴(yán)和個性蕩然無存，甚至導(dǎo)致疾病的惡化。[4]

3 從去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動到社區(qū)康復(fù)

基于當(dāng)前精神病院照顧存在的局限，如封閉式環(huán)境帶來對人性的壓迫，長期封閉，缺乏交流的人文環(huán)境，導(dǎo)致服務(wù)對象與社會隔絕，出院后難以回歸社會，過正?；?。因此，呼吁從封閉性環(huán)境到開放式環(huán)境，更加包容的社區(qū)康復(fù)模式。20世紀(jì)50-60年代的“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動追求患者有尊嚴(yán)的康復(fù)與生活，著重社區(qū)沖拳、尊重人權(quán)的理念、提升病人生活品質(zhì)、促進(jìn)其社會適應(yīng)、獲取社會資源，過正?；畛蔀槠渲匾卣?。然去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動也帶來諸多非議，精神衛(wèi)生保健從大型精神病院分離，大量曾經(jīng)收治于此的精神疾病患者走出機(jī)構(gòu)獲得“自由”，卻淪為無家可歸之人，他們喪失了精神病院保護(hù)屏障，尚未得到社區(qū)的監(jiān)管與看護(hù)，加上缺乏必要的康復(fù)指導(dǎo)與服務(wù)，藥物依從性顯著降低，疾病復(fù)發(fā)率由此攀升，也給社會治理帶來了麻煩，針對精神病人以及正常民眾的不安全性要素都增加了。而秉持“盡量避免機(jī)構(gòu)安置與非必要的隔離，精神病人應(yīng)該和社會上其他人一樣，享有尊嚴(yán)和權(quán)利，而不應(yīng)該因為有障礙而受到排斥”[5]的理念的“以社區(qū)為中心的服務(wù)”(Community·centered service)，成為尋找“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動”的必然落腳點。WHO在《精神衛(wèi)生政策與服務(wù)指南一組織精神衛(wèi)生服務(wù)》中明確指出“改善精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由大型的衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)機(jī)構(gòu)來提供。集中的精神病院必須被其它更為適合的精神衛(wèi)生服務(wù)所取代?！?/p>

精神病患在一個正?；纳羁臻g中，能夠更好的重新獲得生活的意義和價值，成為社區(qū)康復(fù)倡導(dǎo)的重要理念。[6]大量的研究證明，精神疾病患者開展各項社區(qū)康復(fù)服務(wù)，可以在預(yù)防精神殘疾的發(fā)生或者減輕精神殘疾程度方面有積極的作用，它可以使精神疾病患者因病喪失的家庭和社會功能得以最大的恢復(fù)，自身社會適應(yīng)能力以及勞動能力得以最大的發(fā)揮。同時它也節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低危險行為發(fā)生率，對社會安定、家庭和諧均起著積極作用。[7]因此發(fā)展精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)，開展綜合治療，是促進(jìn)患者達(dá)到醫(yī)學(xué)、心理、社會以及職業(yè)全面康復(fù)的重要手段。