腹腔鏡下輸卵管粘連合并盆腔內膜異位術后妊娠結局

賀麗人，歐陽運薇，徐克惠

(四川大學華西第二醫院出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

不孕癥可由男女雙方因素或單方因素所致，雖不是致命性疾病，但能影響家庭關系造成個人心理創傷。不孕夫婦中，女方因素占40%～55%，而其中輸卵管因素約占40%，輸卵管具有運送精子、攝取卵細胞及把受精卵運送至子宮腔的重要作用，若輸卵管功能障礙或管腔不通，則可導致女性不孕[1]。本研究主要探討因輸卵管粘連及合并輕微型盆腔子宮內膜異位癥患者行腹腔鏡下輸卵管疏通和盆腔內膜異位病灶電灼術后的臨床妊娠結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象為2014年1月1日至2017年9月30日因輸卵管粘連(單一組，n=154)及輸卵管粘連合并輕微型盆腔子宮內膜異位癥(復合組，n=112)于本院行腹腔鏡下手術的患者。

1.2方法 對兩組患者進行病案查詢及電話回訪，收集手術時年齡、不孕年限、不孕類型、術后妊娠時限等信息，并進行組間及組內比較。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 兩組宮腔鏡檢查均未見異常，術后雙側輸卵管通暢。單一組患者手術時平均年齡(29.2±4.3)歲，復合組患者手術時平均年齡(29.2±3.1)歲，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；單一組原發不孕56例，繼發不孕98例，平均不孕年限為(2.3±1.9)年；復合組原發不孕63例，繼發不孕49例，平均不孕年限為(2.3±1.3)年，兩組不孕類型比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組不孕情況比較 單一組未孕者、體外受精- 胚胎移植(IVF)者平均不孕年限分別為(3.4±2.6)、(2.4±1.7)年，與自然受孕者[(1.8±1.5 )年]比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。單一組內自然受孕者與未孕者、IVF者不孕類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。復合組內自然受孕者、未孕者、IVF者平均不孕年限分別為(2.4±1.3)、(2.1±1.3)、(2.3±1.2)年，差異無統計學意義(P>0.05)；復合組內自然受孕者與未孕者、IVF者不孕類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組妊娠結局比較 單一組72例術后自然受孕并已生育，30例未孕，44例術后行IVF治療(妊娠結局不詳)，1例自然流產，4例藥物促排卵已生育，3例宮外孕；復合組40例術后自然受孕并已生育，28例未孕，37例術后行IVF治療(妊娠結局不詳)，4例自然流產，2例藥物促排卵已生育，1例宮外孕；兩組術后妊娠結局比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。單一組自然受孕者手術時平均年齡(28.7±4.6)歲，未孕者手術時平均年齡(31.1±4.3)歲，差異有統計學意義(P<0.05)；IVF者手術時平均年齡(29.4±3.3)歲，與自然受孕者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。復合組未孕者、IVF者手術時平均年齡分別為(29.1±3.3)、(29.1±3.4)歲，與自然受孕者[(28.9±2.8)歲]比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組不孕情況比較

a：P<0.05，與同組自然受孕者比較；b：單一組宮外孕3例、促排卵妊娠4例及流產1例未納入分析；c：復合組流產4例、促排卵1例、夫精人工授精(IUI)1例及宮外孕1例未納入分析

表3 兩組術后妊娠結局比較[n(%)]

2.4兩組術后自然受孕者妊娠時限比較 單一組共72例術后自然受孕，術后平均受孕時間為(8.9±7.2)個月，其中1～<7個月妊娠者34例，7～<13個月妊娠者20例，≥13個月妊娠者18例；復合組共40例術后自然受孕，術后平均受孕時間為(10.2±9.0)個月，其中1～<7個月妊娠者22例，7～<13個月妊娠者7例，≥13個月妊娠者11例。兩組妊娠時限構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后自然受孕者妊娠時限比較

2.5兩組高齡與低齡者妊娠結局比較 單一組自然受孕者、未孕者、IVF者中高齡(>30歲)孕婦分別為22、16、13例，高齡未孕者構成比高于高齡自然受孕者，差異有統計學意義(P<0.05)；復合組自然受孕者、未孕者、IVF者中高齡孕婦分別為11、9、28例，高齡孕婦構成比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組間高齡自然受孕者構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。單一組高齡自然受孕者術后平均(10.0±6.2)個月受孕，低齡自然受孕者術后平均(8.4±7.6)個月受孕，差異無統計學意義(P>0.05)；復合組內高齡自然受孕者術后平均(9.5±8.7)個月受孕，低齡自然受孕者術后平均(10.5±9.4)個月受孕，差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組高齡與低齡者術后妊娠結局

a：P<0.05，與同組自然受孕者比較；b：單一組宮外孕3例、促排卵妊娠4例及流產1例未納入分析；c：復合組流產4例、促排卵1例、IUI 1例及宮外孕1例未納入分析

3 討 論

本研究中輸卵管粘連及合并盆腔子宮內膜異位癥不孕患者均采取腹腔鏡下輸卵管粘連分離術及異位病灶電灼術治療。輸卵管粘連的患者腹腔鏡分離粘連的同時行輸卵管高壓洗注術對輸卵管起沖刷作用，可分離管腔及傘端微小粘連，同時術中行宮腔鏡檢查對輸卵管口周圍的疏松黏連帶也有分離作用。腹腔鏡是診斷盆腔子宮內膜異位癥的金標準，腹腔鏡下可直視盆腔內各種子宮內膜異位病灶，在明確診斷的同時給予異位病灶電灼術可改善患者盆腔內環境，起治療及預防再次復發的作用[2- 3]。腹腔鏡下手術具有微創的特點，與傳統的開腹手術相比，不但術野清晰利于精細操作，且盆腔內無粗大器械、手套及紗布的干擾，從而可降低盆腔、輸卵管術后堵塞及再粘連的發生，減小對患者造成的創傷，減輕患者的痛苦，利于其術后恢復，療效更顯著[4- 5]。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡檢查成為診斷輸卵管通暢度的首選方法，并成為臨床治療輸卵管阻塞性不孕的首選方法。腹腔鏡輸卵管分離粘連配合術后輸卵管通液治療可顯著提高妊娠率，對不孕的療效顯著，具有一定的臨床應用價值[4]。

不孕夫婦中，女方因素占40%～50%，男方因素占25%～40%，其中在女性不孕癥患者中，最常見的原因是輸卵管因素[1]。在本研究中經腹腔鏡診斷女性不孕因素主要為輸卵管因素和(或)盆腔粘連，其次為子宮內膜異位癥。研究顯示，女性不孕癥主要由盆腔病變導致，其中盆腔炎與子宮內膜異位癥是不孕的前兩位病因,且盆腔炎是繼發不孕的首位病因，子宮內膜異位癥是原發不孕的首位病因[6- 8]，與本研究報道一致。本研究大部分患者在門診行輸卵管造影檢查發現雙側輸卵管粘連，在腹腔鏡下探查發現其輸卵管粘連程度較輕，不至于導致不孕，但其合并盆腔子宮內膜異位癥，這也許是導致不孕的主要原因。趙相軍[6]還發現，與盆腔炎類似，子宮內膜異位癥患者亦可伴有不同程度的盆腔粘連，且隨病變的加重盆腔粘連發生率逐漸上升，其程度和范圍均有加重趨勢。子宮內膜異位癥根據發生的部位不同，可以分為卵巢子宮內膜異位癥、腹膜子宮內膜異位癥、深部浸潤子宮內膜異位癥及其他部位子宮內膜異位癥[1]。本研究主要探討輸卵管粘連及盆腔異位病灶對不孕的影響。

關于患者是否合并輸卵管因素不孕的診斷，國外部分學者推薦子宮輸卵管碘油造影(HSG)作為不孕門診的常規檢查項目[9]。對不孕癥患者行HSG，10%～20%的患者存在輸卵管近端阻塞，其中20%～30%可能是由生理性痙攣所致[10]，除此之外，腹腔鏡探查術也是必要的。腹腔鏡下注入亞甲藍液，術者能迅速而準確地診斷輸卵管通暢情況及阻塞部位，可根據盆腔粘連程度和輸卵管阻塞情況進行腹腔鏡復孕手術。

王海燕等[2]報道12例腹腔鏡復孕術后妊娠，其中術后12個月內妊娠8例，術后13～18個月妊娠3例，術后18個月內受孕者占91.7%。吳玲玲等[11]也報道，輸卵管分解粘連及造口術后的妊娠發生在18個月內。本研究兩組患者術后妊娠時間段集中在術后半年到1年，與上述結果基本一致。因此,作者認為若手術后1年或更長時間仍未妊娠，尤其年齡大者應積極尋求輔助生殖助孕[12]。葉仙英等[13]表明，輸卵管妊娠術后妊娠情況與患者術前是否存在不良病史、是否存在輸卵管粘連及輸卵管傘端閉鎖直接相關，要改變術后妊娠情況，需要從這幾個方面入手，從而改善輸卵管妊娠患者的妊娠情況。