前后循環(huán)急性缺血性卒中患者血尿酸的變化及預(yù)后分析

許翠萍，琚雙五

(池州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 池州 247000)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科危重癥，前后循環(huán)供血區(qū)發(fā)生梗死是缺血性卒中的常見類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，AIS發(fā)病總?cè)藬?shù)占腦血管疾病總數(shù)的70%左右，是導(dǎo)致中老年人群殘疾及死亡的重要疾病，給家庭及社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。有研究表明[2]，高尿酸血癥是影響動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而動(dòng)脈粥樣硬化是引起AIS發(fā)病的主要病因，因此，探討AIS患者血尿酸水平與預(yù)后的關(guān)系有重要意義。另有研究報(bào)道[3]，前后循環(huán)AIS的發(fā)生機(jī)制不同，前后循環(huán)AIS患者機(jī)體代謝異常狀態(tài)可能不同，但關(guān)于前后循環(huán)AIS患者血尿酸水平變化及其與神經(jīng)功能缺損程度、自理能力及預(yù)后關(guān)系研究不多。為此，本研究通過分析AIS患者血尿酸水平，并分析其與神經(jīng)功能缺損程度、自理能力及預(yù)后關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月本院收治的141例AIS患者，根據(jù)損傷部位將其分為前循環(huán)組和后循環(huán)組，其中前循環(huán)組70例，男47例，女23例；年齡32～92歲，平均(68.72±11.51)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～10 h，平均(4.80±0.68)h；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓49例，冠心病14例，糖尿病11例，高血脂癥59例；有吸煙史者52例，既往短暫性腦缺血發(fā)作史者5例；合并房顫者15例；入院高血尿酸癥者14例；卒中病因分型(TOAST)[4]：大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型3例，心源性栓塞(CE)型6例，小動(dòng)脈閉塞(SAO)型25例，其他明確病因型3例，不明病因型33例。后循環(huán)組71例，其中男43例，女28例，年齡32～92歲，平均(65.23±9.94)歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～11 h，平均(4.95±0.71)h，合并基礎(chǔ)疾病：高血壓48例、冠心病12例、糖尿病12例、高血脂癥60例；有吸煙史者55例，既往短暫性腦缺血發(fā)作史者5例；合并房顫者16例；入院高血尿酸癥者15例，TOAST分型：LAA型5例，CE型3例，SAO型28例，其他明確病因型2例，不明病因型33例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 經(jīng)核磁共振或頭顱CT檢查確診為AIS者[5]； ② 前循環(huán)梗死區(qū)為大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)區(qū)； ③ 后循環(huán)梗死區(qū)為大腦后動(dòng)脈(PCA)、其底動(dòng)脈(BA)、椎動(dòng)脈(VA)區(qū)； ④ 首次發(fā)病者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并嚴(yán)重心、肺功能障礙者； ② 既往外科手術(shù)史或其他血管閉塞性疾病史者； ③ 合并腫瘤、自身免疫性疾病或其他可能引起尿酸代謝功能障礙者； ④ 妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 血尿酸水平檢測(cè) 入院24 h內(nèi)收集前后循環(huán)AIS患者空腹靜脈血2 mL，室溫靜置分層后，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼AU5800)，應(yīng)用Trinders改良法測(cè)定血清尿酸含量。男性血尿酸水平>416 μmol/L、女性>357 μmol/L可判斷為高血尿酸[6]。

1.3.2 Barthel指數(shù)、NIS評(píng)分 入院12 h內(nèi)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[7]，評(píng)估患者自理能力，該量表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助及完全依賴4個(gè)選項(xiàng)，賦值0、5或10分，總分100分，分值越低自理能力越差。入院12 h內(nèi)采用神經(jīng)功能缺損(neurologic impairment score,NIS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，評(píng)估患者臨床神經(jīng)功能缺損程度，該標(biāo)準(zhǔn)包括意識(shí)、語言及步行能力等共8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)機(jī)體反應(yīng)程度賦不同分值，總分45分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.3 治療、隨訪預(yù)后評(píng)價(jià)和分組 入院后給予AIS患者補(bǔ)液、調(diào)整血糖及血壓、抗凝、降低顱內(nèi)壓、溶栓等常規(guī)治療。患者出院3個(gè)月后，采用電話或門診隨訪方法，采用改良Rankin量表(mRS)[9]，評(píng)估患者預(yù)后，0分：恢復(fù)良好，無任何功能受限及癥狀；1分：無明顯殘障，可獨(dú)立完成既往從事的職責(zé)或活動(dòng)；2分：輕度殘障，可獨(dú)立生活但不能完成既往從事的活動(dòng)；3分：中度殘障，可獨(dú)立行走，但日常生活不能獨(dú)立；4分：重度殘障，無法自我照顧，需他人協(xié)助行走；5分：嚴(yán)重殘障：長(zhǎng)期臥床、日常生活需他人協(xié)助；6分：死亡。其中0～2分記為預(yù)后良好，3～6分記為預(yù)后不良。根據(jù)預(yù)后是否良好將前、后循環(huán)組患者分別納入預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

1.3.4 調(diào)查可能導(dǎo)致預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素 根據(jù)分組，調(diào)查各組患者病例，統(tǒng)計(jì)各組患者性別、年齡、吸煙史、既往短暫性腦缺血發(fā)作史、發(fā)病至溶栓時(shí)間、是否合并房顫、入院血尿酸水平、Barthel指數(shù)、NIS評(píng)分。

1.3.5 多因素Logistic回歸分析 對(duì)可能引起預(yù)后不良的因素進(jìn)行賦值，并以之為自變量，以預(yù)后是否不良(否=0、是=1)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值見表1。

表1 影響因素賦值說明

1.4 方法

① 前后循環(huán)組血尿酸水平與 Barthel指數(shù)、NIS評(píng)分相關(guān)性分析； ② 前后循環(huán)預(yù)后良好組和不良組可能影響因素的差異對(duì)比； ③ 計(jì)算影響前、后循環(huán)組預(yù)后不良因素的比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 前后循環(huán)組血尿酸水平與Barthel指數(shù)、NIS評(píng)分相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，前后循環(huán)組血尿酸水平與Barthel指數(shù)均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.832、-0.801，P=0.002、0.005)，與NIS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)(r=0.874、0.885，P=0.000、0.000)。

2.2 前后循環(huán)預(yù)后良好組和不良組可能影響因素的差異對(duì)比

前后循環(huán)預(yù)后良好組和不良組性別、吸煙史、既往短暫性腦缺血發(fā)作史、合并房顫患者構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；前后循環(huán)預(yù)后不良組年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間>4.5 h、入院高血尿酸癥、Barthel指數(shù)<60分、NIS>12分患者構(gòu)成比均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析影響前后循環(huán)AIS患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素

經(jīng)Logistic回歸分析，年齡≥60歲、發(fā)病至溶栓時(shí)間>4.5 h、入院高血尿酸血癥、Barthel指數(shù)<60分、NIS評(píng)分>12分均是影響前后循環(huán)缺血性卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3和表4。

3 討論

既往研究證實(shí)[10]，除抽煙、高血壓、高血脂等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，高血尿酸水平也是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素，可顯著增加AIS事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，AIS患者血尿酸水平與健康人群相比異常升高，但是其升高機(jī)制尚未完全闡述清楚，可能與患者腎外排速度降低、機(jī)體代謝異常有關(guān)。腦部前循環(huán)由頸動(dòng)脈系統(tǒng)構(gòu)成，后循環(huán)由椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)構(gòu)成，不同部位損傷時(shí)機(jī)體應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、代謝情況不同[12]，機(jī)體血尿酸水平可能存在差異，探討前后循環(huán)AIS患者血尿酸水平變化對(duì)治療及預(yù)后均有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，前后循環(huán)組血尿酸水平與Barthel指數(shù)均呈顯著負(fù)相關(guān)，與NIS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)，提示前、后循環(huán)AIS患者中血尿酸的變化與患者自理能力、神經(jīng)功能缺損程度關(guān)系密切。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸生成過多、排泄速度降低可導(dǎo)致血液中尿酸過度累積。本研究中前后循環(huán)組患者血尿酸水平均異常升高，可能與患者腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致自由基、過氧化物過度生成，進(jìn)而促進(jìn)血尿酸生成有關(guān)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，輕度、中度、重度神經(jīng)功能損傷的AIS患者血尿酸水平依次升高，提示血尿酸水平與神經(jīng)損傷程度呈顯著正相關(guān)[14]。神經(jīng)功能損傷可影響患者肢體活動(dòng)、洗澡穿衣等基本生活能力，血尿酸水平的升高可反映神經(jīng)功能損害程度，與患者自理能力關(guān)系密切。

表2 前后循環(huán)預(yù)后良好組和不良組可能影響因素的差異對(duì)比 例(%)

表3 多因素Logistic回歸分析影響前循環(huán)AIS患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素

表4 多因素Logistic回歸分析影響后循環(huán)AIS患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素

本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院高血尿酸血癥是影響前、后循環(huán)AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血尿酸水平可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)[15]，高血尿酸癥不利于AIS患者病情恢復(fù)，且是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相似。一方面，尿酸作為抗氧化劑在AIS發(fā)作后大量生成，過度生成的尿酸可轉(zhuǎn)化為促氧化作用而加重腦組織損傷，且在血尿酸長(zhǎng)期刺激下，機(jī)體血液黏度增加、血小板聚集，加速血栓生成，進(jìn)一步加重梗死區(qū)損傷，影響預(yù)后恢復(fù)[16]。另一方面AIS發(fā)作導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，可激活中樞黃嘌呤氧化系統(tǒng)，使其生成過量超氧陰離子，腦組織損傷加重，同樣影響預(yù)后恢復(fù)[17]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，前后循環(huán)預(yù)后不良組年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間>4.5 h、Barthel指數(shù)<60分、NIS>12分患者構(gòu)成比均高于預(yù)后良好組，且經(jīng)Logistic回歸證實(shí)均為導(dǎo)致前后循環(huán)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。AIS發(fā)病后給予及時(shí)有效的溶栓治療對(duì)患者恢復(fù)十分重要，隨著發(fā)病至溶栓間隔的延長(zhǎng)，溶栓效果逐漸降低[18]。

綜上所述，前后循環(huán)AIS患者中血尿酸的變化與患者自理能力、神經(jīng)功能缺損程度關(guān)系密切，可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。臨床中應(yīng)積極控制AIS預(yù)后不良危險(xiǎn)因素，從而改善患者預(yù)后。