急性腦梗死合并急性心肌梗死一例報告

何斌　張燕婷　劉文靜　張震　黃照河　李小玲

【關鍵詞】 心肌梗死;腦梗死;溶栓

中圖分類號：R743.34;R542.2+2 文獻標志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.11.017

心腦梗死（Cardio-cerebral infarction，CCI）是由Omar等人[1]提出的用于描述急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）與急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）同時發生的情況。ACI與AMI有相同的病理生理學基礎，兩者常同時或相繼出現，但由于病情相對復雜，很難立即診斷和治療，不僅給醫生帶來了挑戰，同時也增加了患者的死亡風險。筆者將我科收治的1例ACI合并AMI的患者結合相關文獻進行分析，探討其發生時的治療措施。

1 病例介紹

患者男性，56歲，因“左側肢體乏力7天”急診就診。既往有高血壓、糖尿病病史，長期使用依那普利葉酸片控制血壓、門冬30胰島素控制血糖，血糖及血壓控制情況欠詳。入院時血壓112/65 mmHg，心率76次/min，竇性心律，未聞及心臟雜音。體格檢查：左側鼻唇溝變淺，四肢肌張力正常，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力正常，腱反射（++），病理征（-），余神經系統查體正常。十二導聯心電圖（ECG）顯示：竇性心律、T波改變。血糖水平為9.9 mmol/L，血紅蛋白為136 g/L，血小板計數為203×109/L，肌酸激酶（CK） 170 U/L（0～171 U/L），肌酸肌酶同工酶（CK-MB）13 U/L（0～24 U/L），肺部CT檢查未見明顯異常。急診頭顱MRI檢查顯示：右側額頂葉皮髓質見多發斑片狀異常信號（圖1A），左側額顳頂葉白質見多發小斑片狀異常信號（圖1B）。立即予以阿司匹林腸溶片100 mg、氯比格雷75 mg抗血小板聚集治療，輔以營養神經、改善循環、維持電解質平穩及對癥支持治療。次日行頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）示：左側椎動脈開口處局部管腔輕度狹窄（圖2A）;左側椎動脈V5段管壁見小結節狀鈣化，管腔中度狹窄（圖2B）;右側椎動脈V5段部分未見顯示（圖2C）;兩側頸內動脈虹吸部局部管壁見小結節狀鈣化，管腔中度狹窄，兩側大腦前動脈A1段以遠血管未見顯影（圖2D）;右側大腦中動脈M1段局部管腔中度狹窄（圖2E）。入院后第7天患者出現反復胸悶不適（此前患者無胸部不適癥狀），急查CK為 156 U/L，CK-MB 42 U/L↑;心電圖示：竇性心律、室性早搏、T波改變（圖3）;心臟彩超提示舒張功能減退，室壁節段未見明顯異常，左心室射血分數正常，為72%;行冠脈CTA示：右冠管腔輕微-輕度狹窄（狹窄15%～30%）;左冠管腔輕微狹窄（狹窄15%～20%）;前降支全段管腔輕中度狹窄（狹窄30%～70%）;回旋支全段管腔輕中度狹窄（狹窄25%～55%）。分析患者相關資料后診斷：（1）冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，竇性心率，室性早搏，心功能2級;（2）急性腦梗死;（3）2型糖尿病;（4）高血壓3級，很高危組;（5）高脂血癥。立即予以低分子肝素鈣（5000 iu，H，Q12 h）抗凝，余方案繼續予阿司匹林腸溶片100 mg、氯比格雷75 mg抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片20 mg穩定斑塊治療，輔予營養神經、改善循環、控制血壓、維持電解質平衡及對癥支持治療。考慮患者腦血管病變情況，暫不予以介入治療，建議3個月后回院行PCI術，經積極治療22天后患者好轉出院。

2 討論

本例患者有高血壓、糖尿病、年齡、吸煙等腦卒中、冠心病的高危因素。該患者因急性腦梗死入院，入院后第7天患者開始出現反復胸悶不適，完善相關檢查后診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。兩種病癥的急性處理在文獻中都有詳細記載[2～3]：急性腦梗死的血管再通治療包括靜脈溶栓、動脈溶栓、支架或者球囊成形、機械取栓術及永久支架植入術，技術日益提高，治療時間窗逐漸延長;而急性心肌梗死缺血再灌注治療方法包括靜脈溶栓治療、經皮冠狀動脈介入（PCI）治療等，溶栓藥物已從第一代藥物尿激酶、鏈激酶等，發展到第二代重組組織型纖溶酶原激活劑及第三代基因重組組織型纖溶酶原激活劑變異體;PCI治療包括直接PCI、補救PCI及擇期PCI。但對于CCI發生時的治療與管理尚不明確，尚未有相關指南共識指導CCI的治療與管理。此外，使用本質上屬于急性心肌梗死管理的抗血小板和抗凝血劑可能會增加急性腦梗死靜脈溶栓相關的出血性轉換風險，并且在急性腦梗死中使用溶栓劑會增加心臟壁破裂的風險[4]。但相關研究表明[5]，在采用GRACE評分評估AIS合并AMI的血栓風險、GRASPS評分評估AIS合并AMI的出血風險后，非高危血栓與出血患者及時使用雙聯抗血小板治療較未用抗血小板及單聯抗血小板治療，可明顯減少AMI合并AIS的全因死亡和再發心肌梗死或腦梗死的風險，且雙聯抗血小板治療較單聯抗血小板治療未增加AMI合并AIS的出血風險。

該病例雖未行溶栓或支架植入治療，但有相關報道表明[6～10]，在CCI的情況下，一種治療的優先順序會導致另一種治療滯后。在過去的研究中，2例患者同時行PCI術和腦血管機械取栓術，結果1例患者出現嚴重意識障礙，另1例患者療效較好;2例先行PCI術，結果血流動力學不穩定。故筆者認為若血流動力學穩定的情況下可優先選擇開通腦動脈血管。

綜上所述，目前由于缺少明確的臨床證據或研究說明當CCI發生時該選擇何種方法，故該類型病例有進一步大樣本研究的意義。筆者認為當條件不適宜行灌注治療時，在評估好血栓與出血風險后若無禁忌證應及時行雙聯抗血小板治療，降低病死率，改善患者遠期預后。

參 考 文 獻

[1]Omar HR，Fathy A，Rashad R，et al.Concomitant acuteright ventricular infarction and ischemic cerebrovascular stroke;possible explanations[J].Int Arch Med，2010，3：25.

[2]趙康康，李健.急性腦梗死的血管再通治療新進展[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（43）：75-76.

[3]賀常萍，張家兵.急性心肌梗死再灌注治療的研究進展[J].醫學綜述，2018，24（12）：2394-2400.

[4]Abe S，Tanaka K，Yamagami H，et al.Simultaneous cardio-cerebralembolization associated with atrial fibrillation：a case report[J].BMC Neurol，2019，19（1）：152.

[5]蘇壘鑫.關于急性心肌梗死合并急性腦梗死的回顧性研究[D].西安：第四軍醫大學，2017.

[6]Yeo LLL，Andersson T，Yee KW，et al.Synchronous cardiocerebral infarction in the era of endovasculartherapy： which to treat first？[J].J Thromb Thrombolysis，2017，44（1）：104-111.

[7]Tokuda K，Shindo S，Yamada K，et al.Acute Embolic Cerebral Infarction and Coronary Artery Embolism in a Patient with Atrial Fibrillation Caused by Similar Thrombi [J].J StrokeCerebrovasc Dis，2016，25（7）：1797-1999.

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[9]Cook J，Aeschlimann S，Fuh A，et al.Aortic dissectionpresenting as conco-mitant stroke and STEMI[J].J Hum Hypertens，2007，21（10）：818-821.

[10]Kijpaisalratana N，Chutinet A，Suwanwela NC.Hyperacute simultaneous cardiocerebral infarction： rescuing the brain or the heart first？[J].FrontNeurol，2017，8：664.

（收稿日期：2019-07-24 修回日期：2019-09-10）

（編輯：潘明志）

作者簡介：何斌，男，住院醫師，在讀碩士研究生，研究方向：冠心病的基礎與臨床研究。E-mail：846873313@qq.com

[本文引用格式]何斌，張燕婷，劉文靜，等.急性腦梗死合并急性心肌梗死一例報告[J].右江醫學，2019，47（11）：876-878.