PBL聯(lián)合TSP在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

張玉坤　曾鳴

【摘要】目的：觀察PBL教學(xué)法結(jié)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（TSP） 在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的效果。方法：臨床本科生54人分為三組，分別為傳統(tǒng)教學(xué)組、PBL教學(xué)組、TSP結(jié)合PBL教學(xué)組，最后對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行量化考核。分析三組學(xué)生的各項(xiàng)評(píng)分，包括：病史采集、查體技能、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、滿意度問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：PBL教學(xué)組和TSP結(jié)合PBL教學(xué)組在病史采集、查體技能、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、滿意度均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（ P<0.05） ，TSP結(jié)合PBL教學(xué)組在病史采集、查體技能、病例分析、滿意度上顯著高于PBL教學(xué)組（ P<0.05）。結(jié)論：PBL 聯(lián)合TSP教學(xué)效果滿意，能有效地提高臨床本科生呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)水平。

【關(guān)鍵詞】PBL? TSP? 呼吸內(nèi)科

【Abstract】Objective：To study the effect of the application of the PBL（Problem Based Learning） combined with the TSP （Teachers Simulated Standardized Patients） clinical teaching in department of internal medicine. Methods： 54 Students of clinical specialty were divided into 3 groups： traditional teaching method group， PBL method group， PBL combined with TSP method group. The scores of three groups were analyzed， including： medical history collection， physical examination， medical record writing， case analysis， and questionnaire survey. Results： The scores of the PBL teaching group and TSP combined with PBL teaching group in history， medical check-up， writing， case analysis and satisfaction were significantly higher than those in traditional teaching group（P<0.05）， scores of TSP combined with PBL teaching group in history， physical examination skills， case analysis， teaching satisfaction is significantly higher than that of PBL group（P<0.05）. Conclusion： The effect of PBL combined with SPT is satisfactory， and it can effectively improve the clinical students practice skills in respiratory medicine clinical practice.

【Keywords】PBL; TSP; Department of Respiratory Medicine

【基金項(xiàng)目】重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院教改課題資助（20140202）。

【中圖分類號(hào)】G642.0 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2019）49-0236-02

呼吸系統(tǒng)疾病是《內(nèi)科學(xué)》中重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，臨床見(jiàn)習(xí)也是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。我院全科醫(yī)學(xué)專業(yè)見(jiàn)習(xí)同學(xué)多，見(jiàn)習(xí)病種多，有時(shí)難以找到典型病例。此外，隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，很多患者不愿意配合，言語(yǔ)行為稍有不慎，就會(huì)引發(fā)醫(yī)患矛盾，這種環(huán)境下標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient， SP）就很有必要性。既往我院SP均選擇臨床醫(yī)學(xué)系高年級(jí)醫(yī)學(xué)生扮演，本研究引入具有教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)的教師擔(dān)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher standardized patient ， TSP），以提高教學(xué)質(zhì)量。PBL教學(xué)是以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式。我科將TSP和PBL教學(xué)法結(jié)合用于呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，探索醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的新模式，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組情況：2014級(jí)全科醫(yī)學(xué)本科醫(yī)學(xué)生共54人，隨機(jī)分為3組，每組18人。第一組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即先臨床授課，后見(jiàn)習(xí)同學(xué)入病房問(wèn)診、查體，學(xué)生自行分組討論，進(jìn)行病史總結(jié)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行討論，教師總結(jié)學(xué)生的討論結(jié)果，提出更正意見(jiàn);第二組采用PBL的教學(xué)模式，在見(jiàn)習(xí)之前給出PBL教學(xué)病例，學(xué)生先分析病例、查閱資料、鍛煉臨床思維;見(jiàn)習(xí)當(dāng)天同學(xué)入病房問(wèn)診、查體，后集中討論，回答PBL病案的問(wèn)題，最后老師歸納總結(jié);第三組見(jiàn)習(xí)同學(xué)對(duì)TSP進(jìn)行問(wèn)診、查體，教師在提供病史的同時(shí)還參與指導(dǎo)、評(píng)價(jià);其他同第二組。

1.2 PBL的課程準(zhǔn)備：見(jiàn)習(xí)老師對(duì)PBL課程進(jìn)行集體備課，以保證教學(xué)的內(nèi)容和質(zhì)量統(tǒng)一，病案設(shè)計(jì)難度循序漸進(jìn)、問(wèn)題承前啟后、理論聯(lián)系實(shí)際，主要解決臨床醫(yī)療中的實(shí)際問(wèn)題。一共見(jiàn)習(xí)三次，見(jiàn)習(xí)病種包括：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺炎。

1.3 TSP的訓(xùn)練：見(jiàn)習(xí)老師共有3名，通過(guò)學(xué)院教學(xué)三級(jí)準(zhǔn)入，均具有碩士學(xué)歷。其中1名見(jiàn)習(xí)老師接受醫(yī)院專家組織的呼吸內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)并取得合格證。

2.教學(xué)效果評(píng)價(jià)

3次見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，給三組學(xué)生發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，并在附言中寫(xiě)出自己的上課感受及建議。同時(shí)，三組見(jiàn)習(xí)同學(xué)接受以下考核：?jiǎn)栐\技能、查體技能、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以（x±s）表示，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果

4.1對(duì)教學(xué)滿意度的評(píng)價(jià)：共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷54份，回收54份，全部為有效問(wèn)卷。傳統(tǒng)教學(xué)組的總體滿意率為74.4%;PBL教學(xué)模式組總體滿意率為87.8%;TSP+PBL教學(xué)模式總體滿意率為96.7%，三組的整體滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1，P<0.05）。

4.2考核成績(jī)

5.討論

近年來(lái)醫(yī)患矛盾的突出，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，拒絕學(xué)生問(wèn)診查體，在缺少典型病例的情況下，同一患者在反復(fù)多次示教后拒絕配合。見(jiàn)習(xí)學(xué)生參與感明顯下降，臨床見(jiàn)習(xí)流于形式。為解決以上教學(xué)矛盾，SP人應(yīng)運(yùn)而生，SP一般由非醫(yī)技工作的正常人或患者充當(dāng)，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練模仿臨床患者[1]。SP在一定程度上解決了臨床教學(xué)的資源短缺問(wèn)題。該研究嘗試教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，在教學(xué)過(guò)程中教師扮演病人，能夠時(shí)刻發(fā)現(xiàn)教學(xué)中暴露的問(wèn)題，及時(shí)給予糾正和引導(dǎo)，教師兼顧了設(shè)施者、評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者的功能[2]，絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)這一教學(xué)方式表示滿意。

傳統(tǒng)教學(xué)模式是見(jiàn)習(xí)學(xué)生跟著帶教教師入病房，在帶教教師的指導(dǎo)下完成病史詢問(wèn)，醫(yī)療查體，教師歸納總結(jié)病史特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、治療，講解疾病知識(shí)點(diǎn)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程，學(xué)生為被動(dòng)接受，學(xué)生的主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣不高，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求和發(fā)展，所以PBL教學(xué)模式則應(yīng)運(yùn)而生。PBL是以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在20世紀(jì)60年代最先提出[3]，目前被認(rèn)為是一種較好的促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思維能力的教學(xué)方法。PBL教學(xué)核心是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，帶教教師根據(jù)需見(jiàn)習(xí)病種，設(shè)計(jì)問(wèn)題，結(jié)合基礎(chǔ)知識(shí)，由淺入深，啟發(fā)式提出問(wèn)題;學(xué)生事先自行查閱資料，分析病案，鍛煉臨床思維能力，后以小組討論，由一名代表陳述觀點(diǎn)，帶教教師作總結(jié)性指導(dǎo)、解答學(xué)生所提出的疑問(wèn)，歸納知識(shí)點(diǎn)。該研究對(duì)比了TSP聯(lián)合PBL教學(xué)和單獨(dú)使用PBL教學(xué)的效果，在教學(xué)滿意度上，TSP聯(lián)合PBL高于單獨(dú)使用PBL教學(xué);教學(xué)實(shí)踐成績(jī)上，除病歷書(shū)寫(xiě)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他實(shí)踐成績(jī)TSP聯(lián)合PBL明顯高于單獨(dú)使用PBL教學(xué)組。TSP聯(lián)合PBL教學(xué)的核心是“病例為先，問(wèn)題為綱，學(xué)生為主，教師為輔”的小組討論式教學(xué)[4-6]，老師由知識(shí)傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)槭痉墩摺⒁龑?dǎo)者及監(jiān)督者，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，參與感大大提升，TSP聯(lián)合PBL能夠促進(jìn)學(xué)生鞏固知識(shí)基礎(chǔ)，提升解決實(shí)際問(wèn)題、以及團(tuán)隊(duì)合作能力等。

但該教學(xué)的局限性也是顯而易見(jiàn)的：臨床上各種危急重癥患者無(wú)法模擬，病人的典型體征無(wú)法模仿，學(xué)生無(wú)直觀認(rèn)識(shí)，所以只有把TSP、PBL教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，才能使教學(xué)更貼近臨床[7]。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴玲麗，張軍芳，奚桃芳.完善標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)體系的探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)2016（2）：150-152.

[2]韓新鵬，遆新宇，張艱.教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合病例引導(dǎo)教學(xué)法在呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2016（7）：82-83

[3]展淑琴，吳海琴，張桂蓮，等.多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014（5）：980-982

[4]陳海生.病案導(dǎo)入式教學(xué)法在心胸外科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013（1）：183-185.

[5]Kingsbury M P，Lymn J S. Problem based learning and larger student groups： mutually exclusive or compatible concepts a pilot study[J].BMC Med Educ，2008（8）：35-45.

[6]劉紀(jì)實(shí)，王成紅，鄧芳，等.PBL結(jié)合雙語(yǔ)教學(xué)在八年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].大學(xué)教育，2013（14）：68-70.

[7]鄭海智，孟晶瑩，趙拴枝，等.教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)技能培訓(xùn)與考核中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古教育，2016（4）：75-77.

作者簡(jiǎn)介：

張玉坤（1985-），男，漢族，河南省鹿邑縣人，講師，碩士，主要從事標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)習(xí)帶教研究。