強脈沖光聯合點陣鉺激光治療兒童外傷后瘢痕的臨床研究

陳琨 王伊寧 王燕妮 胡楠 李丹 齊鴻燕

兒童外傷后的瘢痕不僅影響患兒的外貌和功能，還會影響患兒的心理健康[1]。激光用于瘢痕治療已有30 余年歷史，點陣治療模式出現后，瘢痕的激光治療取得突破性進展[2-5]。我們嘗試以強脈沖光聯合點陣鉺激光治療兒童外傷后瘢痕，取得了較好的臨床效果，具體報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2017 年7 月至2019 年6 月，在我科接受激光治療的外傷后瘢痕患兒107 例，外傷原因有燒燙傷、車禍傷、挫裂傷等，年齡從10 個月至15 歲，平均（3.97±3.14）歲。其中，男童41 例，女童66 例，治療開始時間從創面愈合后0.5～34 個月，Fitzpatrick 皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型。

納入標準：年齡＜16 歲，外傷后瘢痕，病程＞2 周，無殘余創面，獲患兒及家長知情同意；排除標準：治療部位有感染，不能遵醫囑按時治療，按期隨訪。

1.2 治療方法

IPL+長脈寬2940 nm Er:YAG 激光（飛頓輝煌360 激光光子工作站，以色列飛頓激光公司）。該工作站是多功能平臺，包含帶冷卻的540 nm 強脈沖光手具和剝脫性點陣鉺激光2 940 nm 手具。

1.2.1 激光治療前

與患兒家長充分溝通，介紹2 種激光治療方法的基本技術原理和治療后注意事項、治療周期、治療次數等，使用尼康D750 單反數碼相機拍照并存檔。

治療前瘢痕部位清潔處理；大面積瘢痕患兒根據年齡及耐受情況，可選擇全身麻醉，其余患兒可選擇復方利多卡因乳膏（每支10 g，每克含丙胺卡因25 mg、利多卡因25 mg，同方藥業集團有限公司，國藥準字：H20063466）進行表面麻醉，瘢痕處涂抹約1～2 mm 厚的復方利多卡因乳膏后，覆蓋保鮮膜密封1 h，治療開始前擦拭干凈。

1.2.2 IPL 治療[6]

選擇包含帶冷卻功能的540 nm 強脈沖光手具進行IPL 治療。第一次治療開始前，根據患兒的年齡及瘢痕部位，選擇瘢痕周邊皮膚以低能量行光斑測試，操作前將瘢痕部位涂抹2 mm 厚度耦合劑，患兒及操作者均佩戴護目鏡，皮損終點反應為瘢痕顏色變淺、變暗，而后精準選擇能量密度，脈沖寬度固定選擇12 ms，能量密度范圍為17～19 J/cm2，治療區域不重疊或重疊1 次，每1～2 個月治療1 次。

1.2.3 長脈寬點陣2 940 nm Er:YAG 激光治療[7]

長脈寬點陣2 940 nm Er:YAG 激光治療在強脈沖光治療之后即刻進行。根據瘢痕厚度選擇治療模式及參數，第一次治療開始前，選擇瘢痕周邊皮膚以低能量行光斑測試，皮損終點反應為即刻出現氣化小白點，1～2 min 后輕中度紅斑、水腫。脈寬選擇長脈寬模式，TIP 選擇pixel 7×7，平均核心能量密度/深度設置范圍是：1 700～2 400 mj/P，每個點3～5 次，每1.5～2 個月治療1 次。

1.2.4 治療后處理

治療后立即冷敷30 min 左右，直至局部燒灼感消失，之后治療部位外用醫用重組人膠原蛋白功能敷料凝膠1 周（主要材料為重組人源膠原蛋白，輔以透明質酸，山西錦波生物醫藥股份有限公司，晉食藥監械生產許20150014 號），暴露但避免沾水，注意保持治療部位干潔；有水泡及破損出現時可給予消毒處理；治療后1 周在皮膚完整恢復后可繼續佩戴彈力衣進行壓力治療，并嚴格防曬半年左右[8]。

1.3 評估指標

首次治療開始前、每次治療前及隨訪時，均進行當面評估，將首次治療開始前及末次隨訪所獲取的數據納入統計。

1.3.1 瘢痕評分

溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）為目前較通用的瘢痕評定方法，參考改良后的瘢痕評定量表[9]，對瘢痕的充血程度、厚度及柔韌度分別進行評分。瘢痕部位無充血為0 分，輕微充血為1 分，輕度充血為2 分，中度充血為3 分，重度充血為4分，極重度充血為5 分。瘢痕厚度：同正常皮膚為0分，≤1 mm 為1 分，1～2 mm 為2 分，2～3 mm 為3分，3～4 mm 為4 分，＞5 mm 為5 分。瘢痕柔韌度：同正常皮膚為0 分，柔軟為1 分，柔順為2 分，較硬為3 分，硬為4 分，硬并攣縮為5 分。總分15 分，分值越高，表明瘢痕越嚴重。

1.3.2 瘢痕瘙癢評分

采用瘙癢語言評分量表（VRS）評定。無瘙癢0分，輕度瘙癢1 分，中度瘙癢2 分，較重度瘙癢3 分，重度瘙癢4 分。分值越高，瘙癢程度越嚴重[10]。

1.3.3 并發癥情況

記錄患兒治療及隨訪期間的并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 治療及隨訪情況

本組107 例患兒共進行激光治療353 次，平均治療次數（3.3±1.22）次，平均隨訪時間（6.9±3.58）個月。

2.2 瘢痕評分

VSS 評分顯示，治療后瘢痕充血程度、厚度及柔韌度和總分均明顯下降（P＜0.05）（表1）。

2.3 瘢痕瘙癢評分

治療前（1.55±1.16），治療后（0.86±0.93），分值明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義。

2.4 不良反應

共發生16 例，包括即刻皮損5 例、皮膚水泡6例、色素脫失1 例、色素沉著4 例，未出現皮膚萎縮、炎性反應、感染、潰瘍等不良反應。即刻皮損和水泡在治療后1～2 周內愈合，色素脫失在治療后6 個月有所減輕但未完全恢復正常，色素沉著隨時間延長有所減輕，未完全恢復。

3 典型病例

患兒，男，9 歲，面部、雙上肢煤油燒傷，植皮后額部植皮區成活不良伴感染，術后2 個月創面完全愈合，愈合后1.5 個月開始激光治療，行IPL 聯合長脈寬2 940 nm Er:YAG 激光治療5 次。IPL 治療參數：脈沖寬度12 ms，能量密度為18 J/cm2，每個治療部位1～2 遍。IPL 治療后即刻行Er:YAG 激光治療，TIP 選擇pixel 7×7，脈寬選擇長脈寬模式，平均核心能量密度/深度2 200 mj/P，每個點治療5 次。治療后立即給予冰敷30 min，治療過程中出現局部表皮破損，1 周內自然愈合。治療間隔1.5 個月，治療規律，按時隨訪。全部治療結束后，隨訪6 個月。治療前瘢痕評分：充血程度4 分、厚度3 分、柔韌度5 分，總分12 分；治療后瘢痕評分：充血程度2 分、厚度2 分、柔韌度4 分，總分8 分。VRS 評分：治療前3 分，治療后1 分（圖1）。

圖1 典型病例：面部燒傷后增生性瘢痕Fig.1 Typical case:hypertrophic scar after facial burns

4 討論

瘢痕的預防和治療仍然是臨床的難點，尤其兒童因生長發育的原因，瘢痕造成的影響會較成人更大。目前瘢痕的非手術治療包括：外用藥物、壓力治療、類固醇激素類治療、按摩療法、功能鍛煉等[11-13]，但療效不穩定。特殊部位的瘢痕采用壓力治療很難保證持續有效的壓力，且兒童配合度差，檢查佩戴困難。大面積瘢痕患兒實施手術改善的可能性也低。激光在瘢痕治療中的應用已獲得了證實[14-15]，我們采用強脈沖光聯合點陣鉺激光對兒童外傷后瘢痕進行治療，臨床效果較好，證明了該方法對瘢痕具有改善作用，且對預防瘢痕增生亦有一定的作用。

強脈沖光的選擇性光熱作用可減輕瘢痕內血管充血程度和瘙癢，對瘙癢的改善機制尚不明確；剝脫性點陣餌激光的選擇性光熱作用和局灶性光熱作用可蒸發瘢痕組織內的水分并刺激膠原蛋白重塑，可明顯改善瘢痕的厚度和柔韌度[2]。本研究在外傷患兒創面愈合后早期采用強脈沖光聯合剝脫性點陣餌激光治療，治療后瘢痕的充血程度、厚度和柔韌度評分都有明顯改善。兩種手段聯合治療除在效果上的表現令人滿意外，還減少了所需的治療總數，尤其是全麻下操作的患兒，可減少全麻次數。為兒童外傷后瘢痕的預防和治療提供了較好的治療手段。

我們發現，創面愈合后早期給予激光治療，每間隔1～2 個月治療1 次，治療3～5 次的患兒，瘢痕評分下降明顯；瘢痕越重的部位給予能量越大，每個點的次數越多，發生不良反應的風險就會增加。本組中有2 例患兒激光治療后出現瘢痕加重的情況，考慮和治療次數不足且沒有配合壓力治療有關。另外，對于瘢痕厚度＞5 mm 的嚴重增生性瘢痕，尚無法證明強脈沖光聯合剝脫性點陣餌激光治療是有效的。

目前，對瘢痕評價應用最多的是溫哥華瘢痕量表[16]，雖然VSS 在評定瘢痕時有良好的內部一致性和重測信度，但此量表仍存在很強的主觀性，必須考慮評估值偏倚的可能性，如采用超聲測量瘢痕厚度則比主觀判斷更客觀可信。瘢痕有其自然恢復規律，大多數瘢痕會隨時間的推移自然改善，所以很難證明是時間的作用還是激光治療對瘢痕的改善，為了提供更為科學有效的依據，今后我們將設計前瞻性隨機自身對照試驗，針對相關問題進行深入研究。