鼻唇溝皮瓣在鼻部較大皮膚腫物治療中的應用

侯俊杰 劉暢 陳鳳超 張思婭 顏彤彤 賈玉磊

鼻是面部最為居中的器官，因皮脂腺分泌旺盛，新陳代謝較快，成為皮膚惡性腫瘤的高發部位之一。切除后導致的缺損及其對面容的影響是臨床較為關心的問題[1-2]。我們采用鼻唇溝皮瓣修復此類缺損，并根據缺損部位和大小，采用不同形式的皮瓣轉移方法，取得了較好的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年10 月至2019 年1 月，鼻部皮膚腫物患者22 例，均采用鼻唇溝皮瓣修復。其中，男6 例，女16 例，年齡20～55 歲（中位年齡35 歲）。鼻翼基底細胞癌12 例，色素痣8 例，多發角質囊腫2 例。

所有患者均在術前、術中及術后留取影像資料。術前測量并記錄腫物面積及部位，術中測量腫物切除后創面面積及皮瓣尺寸，術后按時隨訪并觀察皮瓣成活情況。術后通過門診和電話隨訪6 個月至2年（平均14 個月），分析缺損修復效果、切口瘢痕情況，以及鼻翼術后形態等。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

術前詳細評估鼻部腫物的部位、大小、外觀特性、是否合并局部感染，有無異常分布的新生血管等。評估可用于修復的皮瓣供區情況（包括鼻唇溝區及鼻背皮膚情況，有無感染及皮膚松弛程度，供區是否曾行手術治療或放射治療等）。

1.2.2 手術操作

依據腫物位置和大小，沿腫物外緣設計擴大切口（良性色素痣擴大2 mm，基底細胞癌擴大5 mm），然后依據擴大后擬切除范圍預設計皮瓣供區位置和大小。含有1∶10 萬腎上腺素的0.5%利多卡因局部麻醉（如臨床考慮腫物存在惡性可能，局麻注射應垂直皮膚沿切口線逐點注射，以避免針頭穿過腫物導致腫瘤細胞種植轉移）；沿設計線垂直切開皮膚、皮下，沿深筋膜層完整切除腫物，鼻翼軟骨膜盡量保留。標本送冰凍病理檢查，并依照檢查結果進行擴大切除。測量鼻部缺損范圍，按缺損面積及部位，在同側鼻唇溝處設計鼻唇溝皮瓣，如腫物切除后缺損累及鼻翼緣，皮瓣設計要考慮皮瓣遠端用以修復鼻翼緣的長度。確認皮瓣供區部位并標記切口線后，沿切口線給予局部麻醉，沿皮瓣設計線切開，視鼻部腫物切除后殘留缺損深度決定皮瓣厚度，皮瓣遠端不可太厚，僅保留極少量的皮下脂肪。皮瓣掀起后，旋轉覆蓋鼻翼創面，如伴隨鼻翼緣部分缺損，皮瓣遠端適當翻轉修復鼻翼緣；供區皮下減張后逐層縫合[3]。

1.2.3 術后處理

術后需避免寒冷、吸煙等引起局部血管收縮。術后第2 天常規換藥，清除切口表面可能存在的血痂，觀察皮瓣顏色、血運情況，清除可能存在的皮瓣下積液。換藥后切口可不必再使用敷料包扎，每日乙醇棉簽消毒切口即可，術后7～8 d 拆線。鼻部皮膚皮脂腺分泌旺盛或面部易出現皮脂腺感染者，術后2 d 內應用抗生素預防感染。

2 結果

本組患者鼻部腫物切除后導致的缺損面積為（8～15）mm×（10～18）mm，均采用蒂部在上方的皮瓣設計，皮瓣面積為（10～20）mm×（23～45）mm，最大為20 mm×45 mm。本組患者術后皮瓣均完全成活，顏色、質地接近受區，皮瓣供區均為一期減張縫合，切口瘢痕隱蔽，無瘢痕增生情況發生，鼻部外觀滿意。所有患者術后均隨訪6 個月至2 年，患者鼻部腫物徹底切除且未見復發，缺損修復良好，外觀滿意，皮瓣無明顯臃腫和色差，供區受區瘢痕均不明顯。

3 典型病例

患者女性，50 歲，因右側鼻翼皮膚腫物就診，查體可見右側鼻翼皮膚腫物，直徑約8 mm，隆起皮膚，顏色不均勻，表面不規則，病灶旁可見明顯增生性血管，腫物活動度差，未見局部紅腫及感染跡象，診斷為基底細胞癌可能。局麻后行腫物擴大切除（切口設計為腫物外緣擴大5 mm），術中冰凍病理檢查證實為基底細胞癌。切除后鼻翼缺損直徑約18 mm。于同側鼻唇溝區域設計蒂部在上方的鼻唇溝皮瓣，皮瓣寬度為16 mm，沿設計線切開皮膚，掀起皮瓣，皮瓣遠端攜帶少量皮下脂肪層，由皮瓣遠端向皮瓣蒂部逐漸分離，在不影響皮瓣轉移的情況下，盡可能保留皮瓣下方的血管穿支，直到皮瓣可以在無張力情況下覆蓋鼻部側面，皮瓣供區確切止血。將皮瓣旋轉至鼻翼缺損處，在無明顯張力情況下覆蓋缺損。患者術后皮瓣血運良好，顏色正常，鼻唇溝供區切口愈合良好，術后第7 天拆線。術后隨訪7 個月，皮瓣顏色正常，切口瘢痕不明顯，雙側鼻翼和口角基本對稱，上唇運動正常，瘢痕不明顯（圖1）。

圖1 典型病例：鼻翼基底細胞癌Fig.1 Typical case:basal cell carcinoma on nasal alar

4 討論

4.1 鼻唇溝皮瓣的解剖基礎

鼻唇溝皮瓣是利用鼻唇溝區域的皮膚和皮下組織修復鄰近部位的皮膚軟組織缺損，通常用于修復鼻部、下瞼及面頰中部皮膚軟組織缺損。皮瓣區域主要營養血管為沿皮瓣長軸方向走行的面動脈末節以及在鼻旁與內眥動脈相互吻合形成交通支，兩動脈沿途共同發出分支在皮下層形成的豐富血管網。立體交叉的血管網為皮瓣提供了良好的血液供應，可使該皮瓣超出常規面部皮瓣的長寬比，制成超長皮瓣，長寬比可以達到3∶1～4∶1 甚至更高[4]。此皮瓣的供區位于皮膚自然皺褶處，位置相對隱蔽，皮瓣轉移后，供區繼發創面通常可直接拉攏縫合，瘢痕比較隱蔽。年長者因局部皮膚相對松弛，鼻唇溝區域可提供的皮瓣面積更大[5]。

4.2 鼻唇溝皮瓣修復鼻部缺損的優點

因鼻部獨特的形態特點，其修復重建過程中難度較一般體表皮膚軟組織缺損大得多。依據鼻部美學亞單位的劃分，結合整形外科器官再造修復原則，選擇組織結構相似或鄰近皮膚軟組織修復缺損是臨床常用的修復方法。鄰近皮瓣具有顏色和形態相近、外觀相對滿意、切口瘢痕不明顯等優點。鼻唇溝皮瓣是鼻部皮膚軟組織缺損修復術中經常采用的方法，具有顏色質地接近、血運良好、供區隱蔽、可制備超長皮瓣和真皮下血管網皮瓣等優點。在修復鼻翼緣缺損時，可制成長而薄的皮瓣，皮瓣遠端向內返折修復襯里，返折處即為鼻翼緣。在鼻部皮膚軟組織缺損修復過程中，需依據實際情況，如創面大小、部位、深度、血管條件、患者年齡狀況和周圍皮膚組織情況等綜合考慮[6-7]。

4.3 皮瓣的轉移形式

依據鼻部皮膚軟組織缺損部位不同，鼻唇溝皮瓣采用的方式也不同。最常見的是鼻部缺損靠近鼻旁鼻翼溝區域，可設計鄰位皮瓣，皮瓣掀起后直接旋轉覆蓋缺損區域，這是最常見的皮膚蒂形式[8-9]。如果鼻部皮膚缺損靠近鼻尖等中線位置，可以考慮皮瓣蒂部去除一部分表皮組織，形成皮下組織蒂皮瓣，皮瓣供區和創面之間建立皮下隧道，將皮瓣通過隧道轉移修復缺損部位。這種轉移方式能減少皮膚表面瘢痕，但術中對皮下隧道有一定的要求，隧道不能太窄，否則可因皮瓣蒂部受壓而影響皮瓣血運，嚴重者可導致皮瓣壞死[10]，穿行于隧道的蒂部組織可能會導致術后局部外觀臃腫。為了解決這些弊端，可將鼻唇溝皮瓣制成軸型皮瓣，蒂部僅保留可靠的血管，去除不必要的組織，再通過皮下隧道將皮瓣轉移到缺損部位進行縫合固定[11-12]。采用軸型皮瓣的方法避免了蒂部的臃腫感，使效果更加完美。在鼻翼和鼻尖的缺損修復中，皮瓣通常蒂部在上。在鼻翼緣缺損的修復中，皮瓣遠端可少許翻轉折疊修復襯里，故而所需皮瓣通常較長，而且鼻翼較薄，用來修復缺損的皮瓣不可太厚，遠端通常為真皮下血管網皮瓣[6]。

5 結論

鼻部腫物切除后的缺損修復應體現整形外科創面修復的基本理念，鼻唇溝皮瓣的合理運用，充分體現了鼻部美學亞單位的重要性以及創面修復原則，依據缺損的部位和大小，采用恰當的皮瓣轉移方式，在鼻部缺損得到良好修復的同時，把皮瓣轉移所導致的供區瘢痕、雙側不對稱等降到最低。綜上所述，鼻唇溝皮瓣是鼻部缺損修復的理想選擇，皮瓣具體轉移方式需依據具體情況進行選擇。