專科醫生規培背景下腹腔鏡模擬遞進教學的應用與思考

徐媛 左石 劉興貴 李海洋

[摘要] 目前我國正大力推進“5+3+X”的醫學生培養模式，本科醫學生畢業后需接受住院醫師培養和專科醫師培養，實現從理論知識學習到臨床技能實踐的轉變。該校在原國家衛生部內鏡專業技術普通外科腹腔鏡培訓基地的基礎上，不斷探索培養腔鏡外科專科醫師教學模式、優化教學內容，取得良好效果。實踐表明，在對腹腔鏡外科醫師的培訓上，模擬遞進教學方式可以很好地提高學員的學習興趣、縮短學習曲線、同時也與國家專科醫師培養政策相符合，使經過規范化培訓的住院醫師逐步向腹腔鏡外科專科醫師過渡。

[關鍵詞] 專科醫師規培;腹腔鏡;模擬訓練;遞進教學

[中圖分類號] R192.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（a）-0135-03

為深化醫藥衛生體制改革，國家衛生計生委官方網站發布《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》以下簡稱《意見》，要求采取“5+3+X”的培訓模式，在住院醫師規范化培訓基礎上進行2～4年的專科醫師規范化培訓。《意見》指出：專科醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是在住院醫師規范化培訓基礎上，繼續培養能夠獨立、規范地從事疾病專科診療工作臨床醫師的必經途徑，在國際醫學界有廣泛共識和長期實踐[1-2]。醫學教育是一門實踐學科，醫學生成為臨床醫生的學習曲線漫長，而要成為獨立開展腹腔鏡等微創手術的外科醫生需要5～10年甚至更多的時間，如何將臨床實踐能力的培養放入專科醫師培養的的教學體系中來，對專科醫生培訓是否能取得想要的效果以及是否能實現“5+3+X”的教育模式有效銜接具有重要意義。

隨著腹腔鏡和內鏡技術的發展，微創化手術已成為外科治療的主流趨勢，而腹腔鏡手術的開展與傳統開腹手術相比，在實體觸覺、平面成像和鏡下三維操作方面都有著較大差別。近年來該校作為衛生部認證的普通外科腹腔鏡培訓基地，針對醫學生和住院醫生缺少對腹腔鏡的手術實踐過程開展了一系列教學培訓工作，為提高學生主動學習的興趣、促進臨床操作技能的提高、以及對培訓效果的評價進行了積極探索。

1 ?分階段遞進教學，注重理論知識與實踐能力的有機整合

2009年至今，該校對取得執業醫師資格、并有意從事腹腔鏡外科手術工作的規培生、進修生和研究生開辦腹腔鏡培訓班十余期，培訓學員數百人，對腹腔鏡的臨床培訓教學工作不斷總結積累，優化課程設置，形成了“基礎理論與最新進展結合、基本操作與臨床實踐結合、教師評估與學員反饋結合”的教學模式，為培養高素質的技能型醫學人才進一步夯實基礎。傳統的外科醫師成長模式為進入臨床工作后通過管理患者、觀摩手術后直接在上級醫師指導下在患者身體內操作實踐。由于缺乏規范的臨床前模擬操作訓練，手術風險及手術并發癥的發生率增加，這也間接導致了醫學生和低年資住院醫生的實踐操作機會大大減少。僅本科教材中對腹腔鏡微創手術的知識介紹，及在住院醫生規范化培訓的臨床輪轉，無法學以致用、滿足日后開展工作的需要。

該校在8年來的腹腔鏡教學實踐中，分階段采用腹腔鏡基礎理論教學、多模塊重復訓練考評、手術視頻直播講解、國內腹腔鏡手術新進展講座、活體動物模型手術訓練、臨床實踐技能考核等多元教學模式，極大地提高了學員的學習興趣，完成了從肉眼直觀操作到二維協調配合的轉變，提升了學員對手術的認知能力及術中突發狀況的心理素質。其中，多模塊重復訓練采用了腹腔鏡下的基礎操作如拾豆、穿線、剝皮、縫合、打結等模塊可重復操作，訓練環境真實、內容規范易量化、能夠反映學員的不足并給予個體化的指導和重復練習，彌補學員臨床操作機會少、經驗不足的缺陷，充分鍛煉學員的鏡下的空間位置感、操作手感、手眼協調能力，培訓效果滿意。學員通過對手術室同步直播的手術觀摩討論，可以加深相互間對手術步驟的認識，學習手術者豐富的解剖操作技巧，對有疑問的問題獲取同步解答。手術同步直播目前大多用于國內大型學術會議的手術演示，在臨床專科醫生培養的課程上使用尚不多見。該校的微創外科與內鏡培訓基地目前開展了普通外科、婦科的腹腔鏡微創手術培訓及十二指腸鏡的模擬訓練，3個教室可以同時轉播3臺不同類別的腹腔鏡演示手術，轉播術野清晰，可容納學員120名。學員可以選擇專業相關性最強、興趣最濃的手術觀摩并實現與手術演示者的互動，同時也符合醫院手術室無菌管理的規則，使手術室無菌管理和臨床教學觀摩達到雙贏。經歷理論學習、模擬操作、手術觀摩的學員，在臨床實踐前的動物模擬手術，則為其對體會腹腔鏡手術的術中組織牽拉、解剖分離、出血控制等有更直接的感性認識，同時也提高學員在對術中解剖結構顯露技巧、意外出血控制等方面的心理承受能力和應對能力。

2 ?多層次、全程評定體系，促進教育理念和學員素質的雙重提高

目前國內開展腹腔鏡培訓的教學基地約30余家，各家培訓方式不一、教學水平參差不齊，主要以腹腔鏡模擬訓練器練習為主體，對學員缺乏統一的考核方案，對培訓實施者缺乏以評促改的改革機制。大多數教學培訓基地以單位時間拾豆個數、縫合打結個數、完成圖形剪切情況作為量化考核標準，部分培訓基地加用電腦模擬評分和GRS評估表進行綜合評定。該校在腹腔鏡培訓實踐過程中，結合全球醫學教育基本要求和本科醫學教育標準（臨床醫學專業）文件精神[3-4]，探索了教學培訓過程中的形成性評價和終末性評價形式，初步形成了以評促教、以評促改的教學管理模式。

形成性評價主要包括：①隨堂提問與隨堂討論。隨堂提問主要是針對在基礎理論授課過程中重要知識點的掌握情況，通過授課教師的提問、引導和補充來強化學員對理論知識的記憶，發現自己的盲區和薄弱點;課堂討論則是在教學過程中對新開展技術實踐過程中的難點、困惑，以及學員對學習過程中希望得到的幫助、訓練模式改進建議等展開學員與學員之間、學員與教師之間的互動，進一步提升教學效果和改進教學方法。課堂討論形成良好的互動氛圍，改變以往教師臺上不停講、學生在座位上被動聽的傳統授課模式，學員和教師均能夠從中獲益。②小組練習競賽。以2～3名學員為一個小組單位，在腹腔鏡模擬訓練過程中采用多模塊重復練習，限時練習和計時練習，縫合后注水檢驗等方式，改變初學者枯燥乏味的練習過程，激發學員主動練習的興趣和意愿。對培訓后的量化考核提供了多種評價方式。在形成性評價實踐過程中，深刻體會到形成性評價關注的是學員的學習過程，反饋及改進教與學是形成性評價的核心[5-6]。

終結性評定是在某一相對完整的教育階段結束后對整個教育目標實現程度作出的評價[7-8]。該校對腹腔鏡培訓學員的終結性評價主要分為：①理論筆試。對腹腔鏡的設備使用規范、成像原理、發展歷史、手術適應證以選擇題或問答形式考核外，還設有對腹腔鏡認識、理解、展望的論述短文，爭取學員最大限度地掌握腹腔鏡相關知識。②操作考試。以平時訓練中的計時、限時模擬器訓練拾豆打結時間作為基礎成績，增加活體動物手術中的GRS評價，兩者共同合為模擬操作考核成績。對有一定腹腔鏡操作基礎的學員，力爭在上級醫師指導下主刀完成1～2例腹腔鏡常規手術，如腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡闌尾切除術等。給予學員參與腹腔鏡膽道手術、肝葉切除術中作為腹腔鏡手術的鍛煉機會。③學員評價。在學習結束后，每位學員需填寫對帶教老師的評價表上交臨床教學部，作為對授課老師的評價。提出教學過程中受益最多的課程和希望改進的部分，真正實現教學相長。該校在幾年的教學培訓過程中不斷調整理論課程設置和分階段訓練方式，增加活體動物手術環節，最大限度還原術中真實體驗。同時由具有多年腹腔鏡手術經驗的高年資主任醫師全程指導，對學員在模擬訓練及手術過程中的不足之處進行點評，實現個體化教學，獲得學員一致好評。

3 ?專科化技能培養，縮短學習曲線、培養學以致用的高效能醫學人才

醫學生成為具備獨立臨床診治能力的專科醫生離不開畢業后的繼續教育，在當前醫療衛生改革的大背景下，我國正在大力推動專科醫生規范化培訓，希望通過完善培訓模式、培訓標準等政策內容，改善目前高等醫學教育重基礎研究、重書面考試、輕臨床實踐的現狀，與國際醫學教育理念接軌，培養適應當今社會需求同時具備較高手術操作技能的微創外科醫生。腹腔鏡手術目前在各個婦科、骨科、普通外科等各專業領域均有開展，但開展相應手術的各級醫院手術醫師的技術水平參差不齊，缺乏規范化管理、系統的技術教育培訓及技術評價合格標準，醫療質量及安全難以得到保障。為加強內鏡診療技術臨床應用管理，保障醫療質量和醫療安全，國家衛生計生委多次對腹腔鏡等二類技術進行監管，但效果不滿意。2015年第二類和第三類限制性計生的準入和審批被取消，改為專科醫師規范化培訓政策的推進。因此在掌握國家政策變動的前提下，該校也積極探索如何對專科醫生進行精細化的技能培養[9-10]。通過模擬操作，動物手術等環節，既提高了學員的學習興趣，又最大限度地還原腹腔鏡操作的真實場景，學員可以通過反復模擬練習和活體動物手術學習腹腔鏡的手術技巧，縮短從外科住院醫生到專科醫生的學習曲線，真正做到學以致用，實現國家專科化醫師培養的目的。

綜上所述，在國家醫療衛生改革的背景下，醫學生的教育模式也面臨嚴峻的挑戰，如何在課程設計、教學方法、考核方式等方面進行改革與調整，使之更好地與臨床診療無縫鏈接，提高學員的學習興趣，激發臨床醫生學習的主動性，使操作流程更加規范合理，治療效果更加精準確切，是臨床醫療教育工作者在培養專科醫生的實踐過程中不斷努力的方向。

[參考文獻]

[1] ?韓禮健.我國“5+3+X”模式下專科醫師規范化培訓面臨的挑戰[J].繼續醫學教育，2016，30（4）：19-21.

[2] ?鄭玉英，陳旻敏，包江波，等.上海市臨床醫學人才“5+3+X”培養模式的探索與思考[J].中華醫學教育雜志，2016，36（5）：663-666.

[3] ?李娟，王子衛，朱丹，等.基于全球醫學教育標準的醫學生臨床技能培養研究[J].中國繼續醫學教育，2017，9（21）：37-38.

[4] ?王朝陽，周靜.腹部外科規范化培訓在臨床實習教學中的探討[J].內蒙古醫科大學學報，2017，39（S1）：148-150.

[5] ?鄒益群，魏碧蓉.形成性評價與終結性評價在《護理管理學》教學中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2018，39（5）：588-589.

[6] ?何俊峰，王文英，馬平，等.形成性評價與終結性評價在診斷學教學中的運用探討[J].基礎醫學教育，2016，18（11）：915-917.

[7] ?劉永兵，李江，張瑜，等.形成性評價與終結性評價在《健康評估》教學中的應用[J].護理研究，2017，31（23）：2911-2912.

[8] ?董俊，羅懷青，羅官莉，等.形成性與終結性評價相結合的考核制度在機能實驗學中的應用研究[J].高校醫學教學研究：電子版，2015（52）：48-51.

[9] ?史宏燦，龔衛娟，鄭英，等.“5+3”醫學教育與執業醫師資格分階段考試改革背景下醫學人才模式的探索與實踐[J].中華醫學教育雜志，2015，35（5）：661-663.

[10] ?陳旻敏，鄭玉英，白浩鳴，等.某大學臨床醫學人才"5+3+X"培養質量保障體系建設的探索[J].中國衛生資源，2017， 20（6）：507-510.

（收稿日期：2019-08-07）