中醫康復方法對膝骨關節炎患者關節鏡術后康復的影響

王小民,焦斌虎,田永祥

(1.山西省臨猗縣人民醫院,山西 運城044100;2.山西醫科大學第一醫院,山西 太原030000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科臨床常見的一種退變性老年性膝關節疾病,臨床表現為關節軟組織腫脹、疼痛、活動受限,病理表現為關節軟骨、滑膜和軟骨下骨的變性壞死增生、炎癥反應和骨質增生等,多見于老年人,女性患者多于男性[1-2]。相關報道顯示,60歲以上老年人群為該病的高發人群,75歲老年人群中發病率高達80%,隨著社會老齡化趨勢加重,發病率逐漸升高[3]。臨床多采用消炎鎮痛、關節鏡手術、關節置換術及中醫藥治療KOA,關節鏡手術是近年主要的外科治法,術后可能存在軟組織腫脹、疼痛等不適,術后應給予必要的康復訓練、藥物等輔助治療[4]。玻璃酸鈉為關節鏡手術后常用藥物,臨床有一定療效,應用比較廣泛。本研究比較分析中醫康復方法對KOA關節鏡術后患者的療效、并發癥及安全性的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月在臨猗縣人民醫院接受關節鏡手術的KOA患者240例,按照隨機數字表法分為對照組、觀察組、聯合組,每組80例。對照組男34例,女46例;平均年齡(62.71±10.38)歲;平均病程(8.29±1.59)年;合并有基礎疾病30例;Kellgren-Lawrence分級[5]：Ⅰ級15例,Ⅱ級32例,Ⅲ級23例,Ⅳ級10例。觀察組男33例,女47例;平均年齡(63.39±8.84)歲;平均病程(7.93±2.32)年;合并有基礎疾病31例;Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級18例,Ⅱ級29例,Ⅲ級18例,Ⅳ級15例。聯合組男31例,女49例;平均年齡(60.86±10.75)歲;平均病程(7.67±2.87)年;合并有基礎疾病32例;Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級18例,Ⅱ級31例,Ⅲ級19例,Ⅳ級12例。3組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》[6],伴有關節疼痛、腫脹、關節僵硬等臨床癥狀;查體可見關節摩擦感、活動障礙、壓痛等體征;X線片等輔助檢查可見骨關節間隙變窄、軟骨下硬化、骨刺形成等影像表現。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;肌力、肌張力基本正常,無關節鏡手術禁忌證;患者知情同意,配合治療及隨訪觀察;能獲得1年以上完整隨訪資料。

1.4 排除標準 局部軟組織及膝關節感染者;伴腫瘤、嚴重基礎疾病、心肝腎等重要器官功能障礙;術前3個月內使用過玻璃酸鈉及中藥制劑。

2 治療方法

2.1 手術方法 采用腰硬聯合麻醉,患者取仰臥位,大腿近端放置止血帶術中備用。取兩側膝眼入路,必要時加髕上囊入路或膝關節后外側入路。置入關節鏡器械后按次序全面檢查膝關節內各個結構及病變,去除變性增生滑膜,修整關節內骨贅、軟骨面及半月板,松解纖維粘連,切除病理性滑膜皺襞,取出關節內游離體。采用0.9%氯化鈉注射液持續沖洗,沖洗關節腔至沖洗液清澈無渣后縫合器械入口,彈力繃帶稍加壓包扎膝關節及小腿,術后7 d切口拆線。

2.2 康復方法

(1)對照組 術后1 d開始股四頭肌及小腿三頭肌等長舒縮鍛煉,術后3 d開始膝關節屈伸功能鍛煉及直腿抬高訓練,術后7 d開始下床活動,逐步過渡到日常活動。康復訓練逐步進行,避免引起關節腫脹、疼痛等不適。

(2)觀察組 在對照組治療基礎上,手術后給予關節腔內注射玻璃酸鈉注射液(山東正大福瑞達制藥有限公司,國藥準字H10960136),每周1支,連續注射4周。

(3)聯合組 在對照組和觀察組治療基礎上給予中藥熏洗治療。拆線后3 d開始給予中藥熏洗治療。連續使用2周。中藥熏洗處方：海桐皮、尋骨風、威靈仙、川芎、獨活、羌活、茯苓各20 g,桂枝、生姜各15 g,細辛10 g。上述藥物加水2 000 m L煎煮,煎至1 000 m L后放入木盆中,待藥液溫度降至60℃,患者將患肢膝關節置于木盆上熏蒸,用毛巾覆蓋膝關節。待藥液降至40℃,用毛巾水洗膝關節,每次30～50 min,熏洗過程中密切關注水溫,以防燙傷。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①術前及術后1、3、6、12個月采用Lysholm量表[7]對兩組患者跛行、下蹲、爬樓梯等方面進行評價,分數越高表明膝關節功能越好。②術前及術后1、3、6、12個月均用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分表對兩組患者疼痛、功能、活動度等方面進行評價,分數越高表明膝關節功能越好。

3.2 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗;計數資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)Lysholm評分比較 術前,3組Lysholm評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后1、3、6、12個月,3組Lysholm評分較術前升高,差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組Lysholm評分高于對照組,聯合組Lysholm評分高于對照組和觀察組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組膝骨關節炎患者手術前后Lysholm評分比較(分,)

表1 3組膝骨關節炎患者手術前后Lysholm評分比較(分,)

注：與本組術前比較,○P＜0.05;與對照組術后同期比較,△P＜0.05;與觀察組術后同期比較,▲P＜0.05

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組 80 50.76±10.25 76.11±10.32○ 79.84±10.42○ 80.15±9.83○ 79.36±9.74○觀察組 80 49.78±9.35 80.88±9.63○△ 84.45±9.64○△ 83.59±9.75○△ 82.61±9.65○△聯合組 80 49.97±1.58 84.31±10.77○△▲ 88.35±9.62○△▲ 87.41±10.84○△▲ 86.25±10.61○△▲

(2)HSS評分比較 術前,3組HSS評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后1、3、6、12個月,3組HSS評分較術前升高,差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組Lysholm評分高于對照組,聯合組HSS評分高于對照組和觀察組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組膝骨關節炎患者手術前后HSS評分比較(分)

表2 3組膝骨關節炎患者手術前后HSS評分比較(分)

注：與本組術前比較,○P＜0.05;與對照組術后同期比較,△P＜0.05;與觀察組術后同期比較,▲P＜0.05

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組 80 51.78±11.36 73.49±11.84○ 81.24±10.86○ 79.74±9.67○ 79.52±12.82○觀察組 80 49.67±12.68 81.21±10.63○△ 84.55±9.37○△ 85.02±10.89○△ 83.22±10.75○△聯合組 80 50.67±10.89 84.75±10.58○△▲ 87.84±10.49○△▲ 88.34±9.36○△▲ 86.92±11.66○△▲

(3)并發癥發生情況比較 對照組并發癥發生率為13.75%,觀察組并發癥發生率為10.00%,聯合組并發癥發生率為11.25%,3組并發癥發生率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組膝骨關節炎患者并發癥情況比較(例)

4 討論

關節鏡手術可減輕炎癥反應、緩解疼痛、改善關節功能、延緩關節退變,但是尚不能徹底治愈KOA。關節鏡手術雖然為微創技術,但關節腔的刨削、清理、修整等均為有創操作,術后有必要給予一定的康復治療,以獲得更好的預后。目前,關節鏡術后在關節腔內注射玻璃酸鈉成為一種常規處理。玻璃酸鈉是一種高分子黏多糖,具有良好的生物相容性,注射后可通過修復關節軟骨,限制炎癥擴散,屏蔽痛覺受體而改善臨床癥狀[8]。但近年有觀點對玻璃酸鈉的臨床療效及必要性提出質疑,尚存在一些爭議[9]。KOA屬于中醫“骨痹”范疇,發病機制多為機體肝腎虧虛、精血不充及外感風寒濕邪,中醫多給予中藥內服、外敷、熏蒸等方法,通過活血通絡、補肝益腎、強筋健骨等治療進一步鞏固療效。

本研究結果發現,3組術后1、3、6、12個月的Lysholm評分、HSS評分均較術前降低(P＜0.05),其中觀察組的Lysholm評分、HSS評分均高于對照組,且聯合組的Lysholm評分、HSS評分均高于觀察組和對照組(P＜0.05),說明術后給予玻璃酸鈉及中藥熏洗治療有利于提高臨床療效。李暉等[10]研究認為關節鏡術后使用玻璃酸鈉關節腔內注射,術后即刻使用組療效優于術后2周使用組。本研究中觀察組及聯合組均采用術后即刻開始應用玻璃酸鈉關節腔內注射,3組并發癥發生率分別為13.75%、10.00%、11.25%,觀察或治療1～2周后均有好轉,提示術后即刻給予關節腔內注射玻璃酸鈉有助于膝功能早期恢復,但可能出現一些輕微并發癥,總體上并發癥發生率較低,患者也未出現嚴重的全身性并發癥。有文獻稱關節腔內注射玻璃酸鈉可能出現其他胃腸道反應、頭暈、頭痛等[11],本研究未發現胃腸道反應患者,少數患者有頭痛、頭暈,但是否為玻璃酸鈉所引起尚需進一步證實。

膝關節腔是一個封閉的腔隙,口服藥物經過肝臟代謝后,療效有所降低。本研究中聯合組采用玻璃酸鈉聯合中藥熏洗治療,使藥物通過溫熱之力增強對膝關節局部組織的滲透作用,并加速局部血液循環,加強溫經活血的作用[12]。中藥熏洗方中,海桐皮、威靈仙、尋骨風祛風除濕,活絡鎮痛;川芎行氣活血,羌活、獨活相輔相成,增強祛風濕、止痹痛作用;茯苓利水滲濕,抑制關節軟組織腫脹;桂枝、生姜溫經散寒;細辛祛風、行水、散寒,協同增強茯苓利水滲濕及桂枝、生姜溫經散寒的作用。諸藥調和,具有行氣活血、祛風除濕、利水消腫、鎮痛的作用。

綜上所述,KOA關節鏡術后給予關節腔內注射玻璃酸鈉及中藥熏洗治療有利于改善患者膝關節功能,且安全性良好,值得臨床推薦應用。