血管特點對頸動脈狹窄老年患者支架置入手術效果影響的彩色多普勒超聲影像研究

陶娜

前循環缺血性腦血管病是臨床常見的老年疾病，這種前循環缺血性腦血管病主要是由頸動脈狹窄閉塞性病變引起的。目前，臨床上治療頸動脈動脈粥樣硬化性狹窄病變最主要的手段是頸動脈支架置入術[1]。頸動脈支架置入術（CAS）是一種治療頸動脈粥樣硬化性狹窄病變的微創、安全且療效確切的方法。近年為進一步展開對CAS的療效評估，大量學者致力于支架置入術后再狹窄的研究并取得卓越成果[2]。但是我國根據血管特點對頸動脈狹窄老年患者支架置入手術效果影響目前還尚且處于初步發展階段[3]。為進一步探討CAS殘余狹窄的發生率及血管特點對老年患者支架置入手術效果的影響，在老年患者管徑及血流動力學數據記錄比較方面，本研究使用先進的彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術，并且詳細記錄頸動脈狹窄的血管結構變化和動脈粥樣硬化斑塊基本特征等，深入分析了CAS殘余狹窄的發生率以及血管特點對老年患者支架置入手術效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2018年1月在我院接受CAS置入手術的老年患者80例（82枚支架）。所有患者均經CDFI檢測并經數字減影血管造影技術（DSA）確定為頸動脈狹窄且接受CAS治療，其中2例為雙側頸動脈支架置入。80例患者中男51例（63.75%），女29例（36.25%）；年齡52～86歲，平均（63±9）歲。根據術后是否發生殘余狹窄支架分為殘余狹窄組18例（采用支架18枚）和無殘余狹窄組62例（采用支架64枚）。納入標準：①經由CDFI篩選并經過DSA證實為狹窄率≥70%的頸動脈狹窄并接受CAS支架置入術患者[4，5]。②術前1個月及術后1周內均接受CDFI檢查。③年齡50～90歲，且DSA和CDFI影像資料完整者。④患者及其家屬均簽署知情協議書。排除標準：①頸動脈嚴重閉塞者。②患有嚴重心血管系統、呼吸系統、腎臟系統等疾病或器官功能衰竭者。③存在非動脈粥樣硬化性頸動脈重度狹窄者。本研究已通過院倫理委員會審核同意。

1.2 儀器彩色多普勒超聲診斷儀采用兩臺飛利浦EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，其中一臺配備高頻探頭L12-5、L12-3、腹部C9-1和心臟探頭S5-1，另一臺為高頻探頭L12-5、腹部C5-1和心臟探頭S5-1；西門子S2000一臺，配備探頭高頻探頭9L4、腹部4C1和心臟探頭4V1。

1.3 方法由血管超聲科醫師嚴格按照《血管超聲檢查指南》標準[6]，術前精準測量記錄患者狹窄段殘余內徑、狹窄處相關責任斑塊超聲特征以及形態學特征，超聲特征的回聲性質以低、中、高、不均回聲進行分類，形態學特點分為規則和不規則兩種。同時依據血管內徑及血流動力學參數收縮期峰值流速（PSV）和舒張末期流速（EDV）進一步明確殘余狹窄情況[7]。術后測量并記錄患者支架數量，血管內徑以及頸內動脈近中端和遠端的PSV和EDV相關精確數值。依據國內外CDFI評估頸動脈狹窄程度標準，定義經支架術后即刻DSA成像狹窄率≥30%為存在殘余狹窄[8]。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。兩組患者頸動脈狹窄血管結構特點對CAS術后殘余狹窄率的影響結果比較采用χ2檢驗，CAS術后兩周患者血管內徑及血流動力學參數結果比較用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后血管內徑和血流動力學參數比較兩組患者CAS術后殘余狹窄支架發生枚數為18枚，殘余發生率為21.95%，與無殘余狹窄組相比，殘余狹窄組頸動脈內徑明顯減小（P=0.036），并且其PSV、EDV相關數值也明顯升高（P＜0.05）。兩組患者頸內動脈遠端PSV數值和EDV數值的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 患者頸動脈狹窄結構特點對術后殘余狹窄的影響結果比較術后殘余狹窄患者中不均質回聲斑塊30個，占65.22%，均質回聲斑塊殘余發生斑塊16個，占34.78%，不均質回聲斑塊患者殘余發生率明顯高于均質回聲斑塊殘余發生率。而在均質回聲斑塊病例中的強回聲斑塊患者的殘余狹窄發生率為57.14%，高于等回聲和低回聲斑塊組，斑塊表面鈣化患者殘余狹窄率為56.25%，顯著高于基底部鈣化組和非鈣化斑塊組的殘余狹窄率（P＜0.05）。同時，術后殘余狹窄患者中不規則形態斑塊比例（73.91%）高于規則形態斑塊。

2.3 CAS術后殘余狹窄的單因素分析CAS術后患者中，有術后殘余狹窄18枚（46個斑塊），無術后殘留62例（42個斑塊）。分別匯總其年齡資料及性別、高血壓、不均勻回聲斑塊占比資料，見表2。經單因素分析比較：高血壓、表面鈣化斑塊、不規則斑塊在有無術后殘余患者中分布占比有顯著性差異（P＜0.05）。

2.4 CAS術后殘余狹窄的多因素Logistic回歸分析建立非條件Logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以CAS術后殘余狹窄狀況為應變量，賦值1=殘余狹窄，0=否。以前述單因素分析（表2）中P＜0.10的指標/因素為自變量。初選了高血壓、不均勻回聲斑塊、表面鈣化斑塊及不規則斑塊等4個指標作為自變量。各變量賦值見表3。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果顯示：表面鈣化斑塊和不規則斑塊是影響CAS置入手術術后殘余狹窄的重要因素（P＜0.05，OR＞1）。見表3。

表1 患者CAS術后血管內徑和血流動力學參數比較（±s）

表1 患者CAS術后血管內徑和血流動力學參數比較（±s）

組別 支架枚數 血管內徑（mm）頸內動脈近中端 頸內動脈遠端PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSV（cm/s） EDV（cm/s）殘余狹窄組 18 3.2±0.5 150±35 45±12 110±21 42±13無殘余狹窄組 64 4.0±0.4 112±32 38±10 108±23 44±14 t 2.142 2.207 2.214 1.940 1.936 P 0.036 0.030 0.029 0.058 0.061

表2 患者特征及頸動脈狹窄結構特點對術后殘余狹窄的影響

表3 CAS術后殘余狹窄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

頸動脈支架置入術治療頸動脈粥樣硬化性狹窄病變為微創術，安全且療效確切。術后再狹窄作為一種危險因素，能夠對CAS遠期療效產生深遠影響[9]。同時，殘余狹窄又是影響再狹窄發生的重要因素。為了探討CAS殘余狹窄的發生率及血管特點對老年患者支架置入手術效果的影響，在老年患者管徑及血流動力學數據記錄比較方面，本研究使用先進的彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術，并且詳細記錄頸動脈狹窄的血管結構變化和動脈粥樣硬化斑塊基本特征等，深入分析了CAS殘余狹窄的發生率以及血管特點對老年患者支架置入手術效果的影響[10]。

作為一種無創且可重復的技術手段，CDFI技術在術前頸動脈局部狹窄血管結構特點的評估工作中起重要作用[11]，并且能夠在術后對患者殘余狹窄進行及時準確的診斷，為支架置入手術治療的有效性和預后提供了客觀準確的評價依據。

研究結果顯示，在CAS術后殘余狹窄發生率方面，術后殘余狹窄共發生18枚，發生率為21.95%，相較于無殘余狹窄組，殘余狹窄組頸動脈內徑明顯減小，這表明殘余狹窄極有可能是影響血流動力學正常恢復的重要因素，而CAS手術期間老年患者血流通暢性基本不會受到術后＜50%殘余狹窄率的影響[12]。而在血管狹窄結構特點對術后殘余狹窄影響方面，老年患者CAS術后支架內發生殘余狹窄的影響因素主要包括造成狹窄的內部回聲特性和造成狹窄的責任斑塊的形態特征[13]。不均質回聲斑塊患者殘余發生枚數為30枚，占66.67%；均質回聲斑塊殘余發生枚數為16枚，占43.24%；不均質回聲斑塊患者殘余發生率明顯高于均質回聲斑塊殘余發生率（P＜0.05）。而在均質回聲斑塊病例中的強回聲斑塊患者的殘余狹窄發生率為57.14%，高于等回聲和低回聲斑塊組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；在不均質回聲斑塊患者記錄數值方面，斑塊表面鈣化患者殘余狹窄率為56.25%，遠高于基底部鈣化和非鈣化斑塊組患者（P＜0.05）。經分析這可能是因為鈣化斑塊導致支架擴張不全而出現殘余狹窄，具體表現為支架置入時鈣化表面的深層存在粥樣脂質使置入支架擴張不全，從而出現支架擴張內徑減小、支架與管壁貼覆不全或者形成血栓，最終導致術后殘余狹窄[14，15]。另一方面，不規則形態斑塊患者的殘余狹窄發生率為62.22%，同樣高于規則形態斑塊患者的殘余狹窄發生率（35.14%）（P＜0.05）。以上數據表明形態不規則的斑塊也是造成老年患者CAS術后殘余狹窄的一項重要因素。不規則斑塊容易出現支架貼覆動脈壁不完全的現象，這更加容易導致術后殘余狹窄甚至閉塞。多因素Logistic回歸分析結果顯示，表面鈣化斑塊和不規則斑塊能夠極大提高老年患者術后發生殘余狹窄的風險，是影響CAS置入手術術后殘余狹窄的重要因素。

綜上所述，采用彩色多普勒血流顯像技術對術前及術后頸動脈重度狹窄性病變進行評價，將治療信息客觀反饋給臨床治療，對于減少急性腦血管事件的發生以及提高臨床療效具有積極意義[16]。運用彩色多普勒超聲影像探究血管特點對頸動脈狹窄老年患者支架植入手術效果具有重要的醫學價值。