單雙側椎弓根螺釘固定結合單枚Cage融合治療腰椎退變性疾病療效分析

劉愛國 樊芹英 郭慶功 張顯

腰椎退變性疾病是我國老年人腰腿疼痛的常見原因，嚴重影響生活質量，其主要包括退變性椎間盤病變、退變性腰椎椎管狹窄、退變性腰椎不穩、退變性腰椎滑脫等[1，2]。對于保守治療效果不佳及有手術指征者需行手術治療，目前經典的治療方法是椎管減壓椎間融合并結合內固定治療。我院于2014年2月～2016年5月應用單雙側椎弓根螺釘固定結合單枚Cage融合治療腰椎退變性疾病72例，均取得良好療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 選擇標準入選標準：①確診為腰椎退變性疾病并表現為下腰痛和（或）下肢神經根性癥狀（≥3個月的保守治療不佳者）；②L4～5或L5S1節段病變；③非真性I度以內腰椎滑脫者。所有患者均拍攝站立位腰椎X線片（正側位、雙斜位及動力位），CT及MRI。排除標準[3]：①合并有腰椎腫瘤、結核等其他病理性改變者；②T值＜-2.5的骨質疏松者；③重度腰椎管狹窄，需全椎板減壓者；④＞I度或伴有峽部不連的腰椎滑脫者。

1.2 一般資料本組72例，男33例，女39例。其中單側組（單側椎弓根螺釘固定）37例，雙側組（雙側椎弓根螺釘固定）35例。單側組：年齡42～66歲，平均（48.9±7.2）歲，雙側組：年齡40～71歲，平均（50.8±9.3）歲。兩組患者基本情況見表1，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者術后 1、3、6、12、24個月隨訪，隨訪24～45個月，平均隨訪30個月。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術方法所有患者均采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，經C臂機透視確定手術節段位置，常規消毒鋪巾，均取后正中切口[3，4]。單側組：在癥狀側（或主要癥狀側）顯露，依次切開皮膚、皮下、淺筋膜、深筋膜，沿棘突、椎板剝離豎脊肌至關節突外緣，顯露椎板及關節突，C臂機透視定位下置入2枚單側椎弓根釘后咬除病變節段的上下關節突內側緣及神經根管內側壁，顯露該側的硬膜囊、椎間隙及相應的神經根，神經剝離子保護神經根及硬膜囊，切開纖維環，徹底清除突出的髓核，處理軟骨終板，將填滿自體骨骨粒的Cage后置入椎間隙，連接釘棒，加壓固定，徹底止血，放置引流管，沖洗，逐層縫合切口。雙下肢癥狀者，則經棘突根部行對側神經根管的潛行減壓。雙側組：雙側顯露，雙側螺釘置入，椎管狹窄嚴重者行雙側開窗減壓，其余與單側一致。

1.4 術后處理術后常規應用抗生素3d，酌情應用營養神經藥物及脫水劑，引流管24h內拔除，24h后在床上行雙下肢股四頭肌功能鍛煉，術后3d腰圍輔助下下地行走，3個月內起身活動時佩戴腰圍，3個月后逐漸去除腰圍恢復正常活動[3，4]。

1.5 觀察指標對比兩組患者的手術時間、術中出血量、住院費用、并發癥以及椎間融合情況。術前和術后1、3、6個月及末次隨訪的VAS評分與ODI評分情況。椎間融合標準[3，5]：①未融合：X線片見骨小梁不連續、骨小梁觀察不清或融合區有間隙，且伸屈側位的椎體活動度＞4°；②可能融合：骨小梁模糊不清，但伸屈側位椎體活動度＜4°，需CT進一步判定；③已融合：骨小梁連續且伸屈側位椎體活動度 ＜4°。

1.6 統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用成組或配對資料t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單側組在手術時間、術中出血量、住院費用方面均少于雙側組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在并發癥以及椎間融合率方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。兩組 VAS評分見表3，ODI評分見表4，術后1、3、6個月及末次隨訪均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間相同時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術時間、術中出血量、住院費用、椎間融合率以及并發癥比較

表3 兩組術前、術后1、3、6個月及末次隨訪VAS評分比較

表4 兩組術前、術后1、3、6個月及末次隨訪ODI評分比較

3 討論

隨著材料學的發展，椎弓根螺釘固定結合椎間植骨融合已經成為治療腰椎退變性疾病經典術式[6]，可以提供足夠的生物力學重建脊柱穩定性并且恢復其正常序列，促進椎間的骨性融合，明顯緩解疼痛，使患者早期起床活動，改善生活質量。剛開始時大多學者采用的是雙側椎弓根螺釘固定結合Cage置入的術式[7，8]，但隨著其廣泛應用，發現其存在堅強固定所致應力遮擋以及加速鄰近節段退變等缺點[9]，開始有學者探索使用較少的螺釘來獲得可接受的固定，即單側椎弓根螺釘固定結合Cage置入的術式。自從1992年Kabins等[10]報道了單側椎弓根螺釘固定治療L4～5節段退變性疾病的療效與雙側椎弓根螺釘固定相同后，大量研究報道單雙側椎弓根螺釘療效對比，均顯示兩種方法取得良好效果[11～14]。

本研究所有患者術后癥狀明顯緩解甚至消失，隨訪結果也顯示VAS評分與ODI評分術后較術前明顯降低，獲得滿意效果。單側組在手術時間、術中出血量、住院費用方面明顯優于雙側組，僅剝離一側椎旁肌肉使患者獲得較小的手術創傷，利于術后恢復，而且住院費用的降低可以大幅度減輕患者經濟負擔，因此單側椎弓根釘固定更微創、更經濟。單側組椎間融合率94.6%低于雙側組的97.1%，但差異無統計學意義，末次隨訪時所有患者均達到完全椎間融合。單側組并發癥發生率5.4%高于雙側組的2.8%，但差異無統計學意義，單側組出現1例脂肪液化，經二次縫合治愈。1例術后1個月出現斷釘，延長腰圍佩戴時間，定期復查，椎間融合后去除腰圍。雙側組出現1例淺表組織感染，經二次清創縫合治愈。單側椎弓根螺釘固定斷釘可能是因為固定節段存在較大的旋轉活動度，而且不能很好地控制側屈，增加了椎弓根螺釘的應力所致。所以在臨床方面要嚴格掌握單側椎弓根螺釘使用的適應證。

綜上所述，對于腰椎退變性疾病使用單雙側椎弓根螺釘固定結合單枚Cage融合治療均可取得滿意療效。相比之下，單側椎弓根螺釘固定具有手術時間短、出血少、微創、治療費用較低等優點，是一種安全可靠的手術方式，但其手術適應證相對狹窄，應嚴格把控適應證。