家庭醫生簽約服務模式干預社區慢性病高危人群的價值

趙惠平

江蘇省江陰市第四人民醫院公共衛生服務科，江蘇江陰 214421

慢性病主要涉及到高血壓、糖尿病、高脂血癥等，這些疾病不僅發病率高，而且病程長，需要堅持用藥控制，但因慢性病高危人群對疾病認知程度不足，因此容易影響治療效果，對于此則需要做好護理干預工作，增加慢性病高危人群對疾病知識的認識，積極配合醫務人員工作，以有效控制病情，提高生活質量[1-2]。該文探析對社區慢性病高危人群實施家庭醫生簽約服務模式干預的價值，從2016年1月—2019年1月擇取第四人民醫院公共衛生服務科的100 例社區慢性病高危人群進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從第四人醫院公共衛生服務科抽取100 例社區慢性病高危人群，均知曉并同意參與該次研究，已經簽署知情同意書，排除肢體障礙、精神障礙、腦卒中、慢性腎病等患者。根據隨機數字法將其分成對照組和研究組。對照組 50 例患者中，男 28 例，女 22 例；病例抽取年齡 55～78歲，平均年齡（66.36±7.52）歲，其中 15 例體重超重、12例血壓偏高、13 例血糖偏高、10 例血脂偏高。研究組50例患者中，男 26 例，女 24 例；病例擇取年齡 57～79 歲，平均年齡（66.41±7.62）歲，其中 16 例體重超重、13 例血壓偏高、11 例血糖偏高、10 例血脂偏高。對比兩組一般資料發現差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組50 例患者行以常規護理。研究組50 例患者行以家庭醫生簽約服務模式干預：①簽約。在家庭醫生與患者雙方均了解家庭醫生簽約服務內涵的基礎上，由患者自行選擇家庭醫生，并簽訂相關協議，在協議中不僅注明簽約服務的方式及內容，同時也明確雙方責任以及義務等。②建立檔案并分析高危因素。為每位患者建立個人檔案，涉及到性別、年齡、聯系方式、住址等一般信息，同時也包括癥狀及體征、運動及生活習慣、病史等，對患者危險因素進行評估，如吸煙飲酒、高鹽高熱量飲食、缺乏運動、心理壓力大等。③干預方案制定。針對有吸煙飲酒習慣的患者，應在家屬監督下及時戒除，如果患者日常飲食不規律、不健康，則應為其制定健康飲食計劃，對鹽類、糖類、脂肪攝入進行控制，注重膳食纖維、蛋白質的補充，針對缺乏運動的患者制定運動計劃，這不僅涉及到運動方式和類型，還涉及到運動時間和頻率等。針對心理壓力大的患者，可行以針對性心理疏導，引導其主訴，了解壓力產生原因，給予心理支持，囑患者家屬多與患者溝通和交流。④追蹤式健康管理。通過多種方式開展健康管理工作，如定期向患者家中郵寄健康宣傳材料，并在郵箱中發放電子版資料，另外通過微信推送的方式定期發送健康知識，通過電話隨訪的方式了解患者情況，每周1 次，通過每月1 次的上門隨訪為患者提供健康指導，糾正不良生活方式，并對患者血脂、血壓、血糖、體重等指標進行測定，評估干預措施的實施效果，并對管理方案進行調整。

1.3 觀察指標

對兩組患者跟蹤隨訪3 個月，評估干預效果：血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質量指數均恢復正常為顯效；血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質量指數均得到改善為有效；血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質量指數無變化為無效；血糖水平、血壓水平、血脂水平、體質量指數不減反增為惡化，顯效+有效=總有效。通過健康知識問卷評估兩組健康知識掌握程度，共計100 分，評分與掌握程度成正比。對干預后存在吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉三項危險因素的患者例數進行統計。

1.4 統計方法

利用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料通過（±s）表示，用 t 檢驗，計數資料通過百分比（%）表示，用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預效果對比

經對照分析，從干預總有效率上來看，研究組顯效23 例、有效 15 例、無效 11 例、惡化 1 例，總有效率為76.0%，對照組顯效14 例、有效8 例、無效22 例、惡化6例，總有效率為44.0%，研究組高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組健康知識掌握程度評分對比

干預前兩組患者健康知識掌握程度評分對比差異無統計學意義，干預后兩組患者健康知識掌握程度評分均提高，研究組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組健康知識掌握程度評分對比[（±s），分]

表1 兩組健康知識掌握程度評分對比[（±s），分]

組別 干預前 干預后對照組研究組t 值P 值70.3±4.9 71.2±4.7 0.937 0.351 76.8±3.8 89.9±3.7 17.465 0.000

2.3 兩組危險因素患者例數對比

干預后研究組存在吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉三項危險因素的患者占比少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組危險因素患者例數對比[n（%）]

3 討論

近些年，伴隨老齡人口增加，慢性病發生率也呈現出遞增趨勢，因此社區醫院需要不斷提升診療服務，使慢性病患者病情得到改善。家庭醫生簽約服務模式干預是基于雙方自愿的基礎上簽訂的服務協議，以醫生為主導，為患者建立檔案，對其一般資料和病情進行了解，對患者健康狀況進行評估，提供上門身體檢查服務，根據具體病情制定針對性治療計劃，并定期開展隨訪工作，對患者病情進行檢查和評估，對干預方案進行不斷調整[3-4]。另外家庭醫生與患者及其家屬之間建立良好的溝通關系，互留聯系方式，方便隨時溝通，為患者定期開展健康知識教育，普及疾病相關知識，另外對患者的生活行為習慣予以指導，嚴格執行用藥說明，使患者依從性提升[5-6]。家庭醫生簽約服務模式干預屬于新型診斷模式之一，其以醫生為主體，并以家庭為單位，在社區范圍內開展的綜合醫療服務[7-8]。利用對家庭信息以及個人信息的收集和整理，對患者的狀態進行更加直觀的了解，并制定更具針對性的干預措施，可以使干預質量提升，使患者不良生活習慣得到改善，培養良好生活習慣，這對病情控制有利，可以使高危因素得到緩解[9-10]。該次研究中，針對社區慢性病高危患者行以家庭醫生簽約服務模式干預，并與常規護理作對比，結果顯示，研究組干預效果優于對照組，健康知識掌握程度評分高于對照組，存在危險因素的患者例數少于對照組，可見家庭醫生簽約服務模式干預的效果更佳。

4 結語

對社區慢性病高危人群實施家庭醫生簽約服務模式干預的效果確切，可以提高慢性病高危人群健康知識的掌握程度，避免危險因素的影響，干預價值顯著。