PDCA循環法在醫院病案質量管理中的應用分析

黃小平

鹽城市婦幼保健院病案科,江蘇鹽城 224002

病案是記錄患者病情病史、診療信息、具有法律效應的重要醫療檔案，同時病案質量還關系到醫療質量與醫療安全。因此，病案管理在醫院管理、醫教研、醫療保險等方面具有重要作用，是醫院管理重要的組成部分，而保證病案的規范性、完整性和真實性是保證醫療活動規范有序開展，提高病案管理工作效率的重要條件。在新醫改背景下，病案質量管理已經越來越受到各級衛健主管部門和醫療機構的重視，也給醫院管理人員、醫務人員提出了更高的工作要求。目前，臨床病案管理中仍普遍存在描述不規范、病案要素缺失、歸檔不及時等問題[1]。三級質控管理通過各個部門逐級監督，可在一定程度上保障病案質量，但這種病案管理系統性、整體性不足，該院自2018年起運用PDCA 循環法對病案記錄質量和歸檔的各個環節進行質量監控，有效提高了病案質量[2]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院的8 353 份住院部患者的病案資料。納入標準：①所選患者年齡 3～58 歲，住院時間 5～30 d；②主要住院病種為婦產科、兒科各類疾病。排除標準：①合并精神疾病患者；②合并惡性腫瘤疾病患者；③中途轉院治療患者；④急性傳染病患者。根據患者病案歸檔時間分為 A 組（2018年1—3月歸檔，4 250 份）、B 組（2017年10—12月歸檔，4 103份），比較兩組病案質量管理指標。A 組 4 250 份，患者年齡 3～63 歲，平均（37.1±3.1）歲，住院時間 5～29 d，平均（15.9±4.1）d；男 1 492 例、女2758 例；B 組 4 103 份，患者年齡 4～64 歲，平均（36.8±2.8）歲，住院時間 6～30 d，平均（16.0±3.8）d；男 1 396 例、女2 707 例。兩組病案的疾病類型、護理時間、性別和年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在實施PDCA 前，接收病案均采取三級質控法，第一級質控由科主任和主治醫師主導，在科內按照質量管理標準要求對病案進行逐項審查；第二級質控由病案室人員主導，對接收的病案進行二次核查，若發現錯誤和缺漏，應及時通知醫護人員進行修改和補填，并上報至病案管理科；第三級質控由醫務科（院長、副院長組成的管理小組）主導，組織人員對歸檔病案進行不定期抽查，將病案質量納入績效考核標準，并將檢查結果公開通報[3]。

PDCA 循環法管理的實施步驟和內容包括：（1）制定管理計劃。制定病案質量標準要求、核查日期和核查細則，將病案歸檔日期設定為3 個工作日內,主要以圖表、電子文檔形式描述計劃并發送至各部門，由各部門結合自身工作情況分析問題、制定應對措施，借助魚骨圖形式，分析病案中存在的主要問題，包括信息漏項、診斷錯誤、病歷內容不完善、終末病歷未及時更新等的形成原因，統一標準和要求，積極上報，落實病案管理計劃，總結主要原因包括上交不及時、法律意識淡薄、病案管理人員與病區醫生溝通不充分、培訓不達標4 項。（2）執行計劃。制作病案書寫、歸檔管理培訓手冊和PPT，發放至各科室，組織進行統一的培訓講座，手冊應圖文并茂，應強調在病案歸檔中存在的問題，包括信息漏項、病案內容錯誤、描述表達歧義、病案未在規定時間內歸檔等。措施包括：落實獎懲制度：①病案書寫不規范2 次及以上每份罰款50 元；②病案未按規定時間歸檔每份罰款100 元；核查出一處病案質量問題獎勵20 元。落實病案審核、修正制度：①要求住院醫生按照衛生部《病歷書寫基本規范》相關標準在患者入院24 h 內完成入院記錄，記錄應真實，若出現修改應注明修正原因、修正人和修正時間，做到有據可查；②要求醫師在患者入院8 h內完成病程記錄，應按照模板書寫，內容應包含患者病情嚴重程度及8 h 內的變化情況（加重/減輕），入院8 h內進行檢查的項目和結果、病史資料和初步診斷及診斷依據，還應包括上級醫師的意見、專家會診和討論意見、采取的治療措施、醫囑注意事項等，若出現修改也需應注明修正原因、修正人和修正時間；③入院6 h內完成搶救記錄的書寫，針對急診患者，搶救記錄中必須包含搶救開始和結束時間、患者臨床癥狀、初步診斷及依據、采取的治療方案及理由、用藥名稱和劑量、插管、心肺復蘇術、人工呼吸等搶救的步驟和操作要點，患者病情變化經過；此外還應詳細記述護理人員姓名、職稱，家屬姓名和關系、搶救同意協議等內容，按照規定模板書寫；④患者出院前完成病案首頁的填寫，并統一按國家衛生部《修訂住院病案首頁的通知內容》通過電腦統計軟件錄入、查詢、統計并完成打印；⑤3 日內完成病案的上交工作。加強病案管理專業及法律知識的培訓：①培養病案管理員，病案管理人員將規范地填寫模板分發到科室，編輯缺陷模板，降低病案首頁的返修率；②培養疾病診斷編碼員，編碼員將臨床工作中實際使用的診斷名稱與ICD-10 診斷編碼、手術操作建立對照關系匯總成目錄，通過醫院內網發送到科室，方便臨床醫生能隨時查閱。加強和臨床醫師溝通，病案管理人員每日回收病案、并對回收病案內容有缺項的病案進行系統登記；同時將病案查詢結果通過內網上報至質控小組；病案錄入人員主要負責核查首頁，若病案首頁出現不規范或錯誤的情況，應及時借助手機短信、微信等通訊方式將信息反饋至臨床醫師，將這種情況列入病案缺陷清單中，在績效考核中予以扣分。（3）檢查階段。建立病案考核小組，采取定期考核（每月15 日）和不定期抽查結合的方式進行監督，編制考核記錄，主要考核內容包括：①缺陷清單中的病案例數；②首頁不規范病案例數；③三級醫師缺簽、漏簽名率；④病案在3 個工作日內的上交例數。（4）總結優化。每個月舉行一次病案質量管理委員會，總結一月內病案質量、歸檔中存在的代表性問題，由責任人回顧事件發生經過、總結偏差原因，并提出整改意見，會后由病案考核小組追蹤落實整改措施，同時修改文件和規定中不合理或者疏漏的部分，持續提升病案質量[4-5]。

1.3 觀察指標

該研究指標包括病案上交時間以及病案管理質量，病案上交時間均通過查閱檔案記錄加以統計；病案管理質量包括:3 d 內上交率、缺陷清單病案列入率、病案首頁缺陷率、三級醫師缺簽和漏簽名率，以定期以及不定期檢查結果為準。

表1 兩組病案管理指標比較

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行 t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

A 組病案上交時間短于B 組，A 組病案3 d 內上交率、缺陷清單病案列入率、病案首頁缺陷率，以及三級醫師缺簽和漏簽名率分別為95.0%、17.7%、12.3%和6.5%，均顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

病案是指記錄患者臨床表現、診療過程和轉歸的文字、病理切片或影像資料檔案的總和，可為患者的診斷和治療提供重要依據，若病案出現內容不全、描述不規范、歸檔不及時等情況，可對診療活動的執行和結果產生嚴重影響，并引發醫療糾紛事件，因此，病案管理也是醫院管理中的重要組成部分[6]。

傳統的三級質控管理法是病案管理常見方法，這種方法的優點是能協調各個科室和單位對病案質量進行逐級審核，缺點為管理的系統性、整體性、重復性較為欠缺，且質控標準多以固定不變的文件和制度[7]；PDCA 循環法將病案書寫環節、歸檔及時性落實在病案管理的計劃、執行、檢查和處理4 個環節，緊密連接、環環相扣，具有整體性、嚴謹性和全面性，制定管理計劃、落實相關培訓、定期考核和不定期抽查相結合、糾偏會議等管理措施，均能將質控管理的效果最大化，從根本上增強醫護人員對病案的重視程度、促進病案質量持續改進[8]。

綜上所述，該研究的結果顯示，A 組(PDCA 實施后)病案上交時間為（2.5±0.8）d，少于 B 組（PDCA 實施前）的（4.2±1.1）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組病案 3 d內上交率、缺陷清單病案列入率、病案首頁缺陷率以及三級醫師缺簽和漏簽名率分別為95.0%、17.7%、12.3%和 6.5%，均顯著優于 B 組（P＜0.05），表明 PDCA 循環法對于病案管理效率的提高和病案管理質量的提升具有促進作用，值得在醫院病案質量管理工作中推廣應用。