以個案概念化指導心理干預精準實施

裴 濤

個案概念化是心理咨詢與治療的關鍵環節，愈發受到當代心理咨詢師的重視。一個好的概念化，通過使用相關理論，全面準確地解釋個案癥狀或問題的發生、發展及維持因素，從而引出針對性的咨詢方案，指導干預技術的有效實施。這三篇青少年個案工作的成功離不開個案概念化的背后指導，并且還有進一步整合與完善的空間。本文試從認知行為治療的角度對三個個案的概念化工作做出討論。

一、選擇合適理論對個案問題提出機制假說

1.選擇合適的理論。

三位咨詢師主要使用了認知行為理論、動力學理論和家庭治療理論對個案進行解釋和分析，每一個案例都使用了不止一個理論，這種情況值得思考：一方面，人的復雜性提示使用單一理論對個案進行分析必有其局限性，所以如能借鑒多種理論模型，可以使分析更全面；另一方面，心理咨詢師更需要權衡的是這種多重分析對于咨詢實務工作的利弊。

不同的心理咨詢的理論取向對于個案的理解不同，有時是互補的，有時是沖突的。例如，認知行為理論提示那位“網癮少年”的問題在于其問題信念導致了過度上網和拒絕溝通的非適應行為，從而引發家庭關系緊張，對應的主要干預應集中于他的思維和行為。而家庭理論提示他的問題源于家庭功能的不良、關系的僵化，對應的干預則聚焦于家庭成員之間的互動。

可見，不同的理論取向對個案問題的概念化決定了后續不同的工作人群和聚焦對象。使用多重理論，尤其是不同流派的理論進行工作，可能帶來分析與干預各表一枝，甚至是矛盾、沖突。因此，建議咨詢師謹慎選擇多重理論進行工作。

心理咨詢與治療的理論來源于不同咨詢師與不同個案的工作實踐，咨詢師選擇合適的理論須兼顧個案特點與自身擅長。比如王琳的人際問題是適合認知行為治療理論的，并且通過咨訪互動發現她能夠充分理解和接受認知行為理論的解釋，同時，這一個案的工作過程也展現出咨詢師對該理論的熟知。因此，這樣的情況下選擇認知行為理論指導工作是合適的。

咨詢師不可能精通所有的心理咨詢理論，但建議至少掌握一個主流心理咨詢流派的理論模型，這樣才能夠保證對大多數求助者的助人效能。

2.提出機制假說。

咨詢師選擇好理論之后，就需要針對眼前的個案發展出針對其問題機制的假說，完成初步的個案概念化。一個標準的認知療法概念化應該覆蓋個案的所有問題，追溯問題信念形成的起源，識別問題發生的促發因素，解釋問題維持的機制，從而將個案信息組織成一個具有邏輯關系的整體。

咨詢師告知李玲其問題起因及作用的內容其實就是一個初步的概念化：“你從小在長輩的呵護下成長，缺少與同齡人相處的經驗和技巧（起源）。初中時你勉強自己進行人際交往，但由于接二連三的失利（促發因素），你開始感覺自己和環境格格不入（問題）。到了青春期，你渴望和異性交往，但又害怕被人認為作風不好、舉止輕浮，所以和異性沒有交往，一味地壓抑自己。你偶爾會看一下異性，但很快就收回，越是不讓自己看，越是想看，這樣，別人會認為你的眼神不正常。你只跟自己及自己的思想交流（機制）。你感到孤獨，然而一旦產生親近別人的念頭，又令你恐懼不已。于是，同學批評你時，你會更加封閉（問題）。”

更值得肯定的是，咨詢師不但做出了這樣的概念化，而且將其與來訪者共享。這一環節讓來訪者感到被咨詢師全面而準確地理解，極大地促進了工作同盟的建立，為后續工作奠定了堅實基礎。所以，建議另兩位咨詢師在今后的工作中也加入共享個案概念化的環節。

二、根據個案概念化制訂并執行干預計劃

咨詢計劃不是單純滿足來訪者的主觀目標，而是基于概念化導出的可減少、消除癥狀，降低未來問題發生頻率或可能性的干預目標。認知行為治療一般涉及機制改變目標和補償策略目標兩類。

1.制訂和執行機制改變目標。

所謂機制改變目標，就是干預要針對個案概念化所提出的致病機制，如認知概念化導出的機制目標就是有問題的信念、自動思維和適應不良的行為。從三個個案的咨詢計劃來看，都包含一些機制改變目標。如咨詢師針對王琳的自動思維展開工作，匹配了認知重建與行為實驗的干預技術；李玲的咨詢過程聚焦于對其以偏概全的負性自我評價的修正，同時通過暴露療法改變她的回避行為；“網癮少年”的干預則側重于重建家庭成員之間的良性互動。這些干預均針對個案概念化所提出的機制假設來制訂和執行，消除個案問題維持的因素，使來訪者的困擾逐漸減少。

2.制訂和執行補償策略目標。

補償策略目標并不針對引起個案癥狀的核心機理開展工作，而是要教授來訪者策略，減少其癥狀或痛苦。如在貝克的認知療法模型中，補償策略目標可能包括教授來訪者回避可能激活其問題信念的情境。三個個案也涉及一些補償策略目標，如對兩位女生的工作都包含了人際交往技能的培訓。這種干預雖然不會改變內在的致病機制，卻可以幫助來訪者通過掌握有效的技能來避免和減少人際交往的問題，改善人際功能，從而減少癥狀和痛苦。

值得注意的是，不同的概念化對機制改變目標和補償策略目標的側重有所不同。如認知療法對機制改變目標非常重視，認知重建、信念改變等部分會占據治療計劃的中心位置；而前提刺激控制、情緒調節、痛苦耐受等補償策略目標，在行為治療及第三代認知行為治療的方案中扮演著重要角色。咨詢師可根據個案的具體情況有所側重地設置兩方面目標，如在這三個個案中，兩個女生的案例可更側重機制改變目標，而“網癮少年”的案例可更多地利用補償策略目標。

三、通過監測咨詢進程完善個案概念化

當咨詢進入到實施咨詢計劃的進程后，并不是說咨詢師按部就班就可直達目標，更不意味著個案概念化工作的結束。因為個案概念化是一個不斷假設驗證的過程，可能咨詢師一開始收集的信息有限，形成的假設有所偏差，或者來訪者有新的情況發生，這些都需要去持續完善概念化工作。所以，對整個咨詢進程的持續監測是完善個案概念化工作的重要環節，結果、機制變化和關系是主要的監測指標。

從結果來看，三個個案中的癥狀或問題都明顯緩解了，這往往提示概念化是準確的，技術干預也是成功的；從機制變化來看，三個來訪者在自動思維、問題行為或信念層面都有明顯改變，打破了問題的惡性循環；從咨詢關系看，工作同盟較為穩固，來訪者的依從性也都很好。如果監測發現結果、機制無明顯變化或指標不良，則提示概念化有問題，需重新收集信息，形成新的假設。

綜上，個案概念化是當代心理咨詢與治療特別強調的工作環節，貫穿始終，指引著咨詢師精準地干預。這三個案例的成功實施都離不開個案概念化的指導，當然，這并不等于說咨詢師深刻理解了工作有效的原理所在。建議心理咨詢師充分重視個案概念化的作用，有意識地訓練自己對個案進行概念化的能力；不僅告知來訪者關于概念化的信息，而且要和他們一起分享概念化的原理和重要性。唯其如此，咨詢師和來訪者才能充分協作，保證心理咨詢始終朝著正確的方向前進。