掌側MIPPO 切口保留旋前方肌鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的臨床療效

趙加軍，梅仁俊，許慶龍，何恒，劉會軍

（南京醫科大學邦德骨科醫院 創傷骨科，江蘇 南京 210016）

橈骨遠端骨折是骨科最常遇到的骨折之一，發病率較高，約占全身骨折的1/6。既往治療方法較多，效果各異[1-5]。2013 年 8 月 -2018 年 10 月我院對19 例橈骨遠端骨折患者，采用掌側MIPPO 微創切口入路，長度為1.7～2.5 cm，平均2.0 cm，并保留旋前方肌，行鋼板內固定治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 19 例，男 8 例，女 11 例；年齡 24～65 歲，平均 35.6 歲。致傷原因：摔傷 12 例，車禍傷 4 例，墜落傷3 例。骨折類型：按AO 骨折分型，其中A3 型8例，B3 型 6 例，C1 型 4 例，C2 型 1 例。19 例術前 X 線片、CT 檢查示粉碎性骨折，其中6 例術前試行手法復位石膏固定，因斷端不能維持穩定，改行手術治療。所有患者均采用掌側MIPPO 切口。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢外展位置于手術臺上，氣壓止血帶壓力300 mmHg，常規消毒鋪無菌巾單。在橈骨莖突近端1.5～2.0 cm 處，于橈側腕屈肌和橈動脈間作一長1.7 cm 的縱行切口，根據骨折程度及顯露需要可適當延長切口至2.5 cm，平均長度為2.0 cm。逐層切開，將橈側腕屈肌、正中神經牽向尺側，保護橈動脈，顯露旋前方肌，通常骨折端會合并旋前方肌破裂，通過手法復位或經過旋前方肌破裂口直視下復位，恢復橈骨遠端的長度、掌傾角、尺偏角，采用多枚克氏針臨時固定。C 型臂X 線機透視下對位對線滿意后，于旋前方肌遠端，尖刀片橫行切開，行骨膜下剝離建立肌下通道，盡量保留旋前方肌完整，插入鎖定鋼板克氏針遠近端固定，再次透視，確定鋼板位置安放準確后進行鎖釘固定，遠端鎖釘直視下固定，近端鎖釘可沿旋前方肌纖維走向，用血管鉗打孔并固定。由于掌側皮膚相對松弛，有一定的延展性，可通過拉鉤上下牽拉切口顯露固定鋼板，螺釘長度選擇在測深基礎上減短0.2 cm，確保螺釘頭不突出背側骨皮質，避免對伸肌腱產生激惹。若骨折斷端旋前方肌有破裂，予3/0 可吸收線修復并覆蓋鋼板。縫合并包扎切口，松止血帶。

術后常規放置引流皮片，預防感染，一般無需外固定。24 h 內拔除引流片，同時行掌指、指間關節主被動功能訓練，一周后逐漸進行腕關節主動訓練。

2 結果

19 例全部獲得隨訪，時間12～18 個月。術后常規復查X 線片，骨折均獲骨性愈合，愈合時間2～4 個月。按照Dienst 功能評價標準進行腕關節功能評價[6]，優 13 例，良 5 例，可 1 例，優良率為 94.7%。手術切口皮膚瘢痕不明顯，手指活動自如，前臂旋轉功能良好（圖1-8）。

3 討論

3.1 手術入路選擇

圖1、2 術前正側位X 線片

圖3、4 切口設計及術中固定

圖5、6 術中及術后

圖7、8 術后正側位X 線片

以往在橈骨遠端骨折手術入路選擇上，多數根據骨折塊移位的方向選擇掌側或背側入路。臨床實踐表明，通過掌側入路對橈骨遠端骨折進行復位固定優點明顯多于背側入路，由于橈骨遠端背側皮下組織少，Lister 結節骨面不平整；鋼板固定需要反復塑形，伸肌腱位于橈骨表面，術中顯露斷端需切開腱鞘，術后容易出現背側肌腱粘連；肌腱與鋼板長期摩擦易產生肌腱斷裂等并發癥。而橈骨遠端掌側為一凹面，掌側面相對平坦，容易找到解剖復位標志，利于鋼板安放，基本不用塑形，掌側鋼板固定可對橈骨遠端復位提供有效支撐，避免骨塊向掌側移位；同時由于掌側軟組織較厚，旋前方肌覆蓋鋼板，避免了對掌側屈肌腱的直接磨損等并發癥[7]。故掌側Henry入路已成為橈骨遠端骨折治療的主要入路，筆者在此基礎上加以改良，形成MIPPO 微創切口，更加符合微創治療理念。

3.2 掌側MIPPO 微創切口及保留旋前方肌的優點

掌側Henry 入路切口長度通常在6.0～8.0 cm，切口較大，術中常規切開剝離旋前方肌，進行骨折復位固定，軟組織損傷相對較大，出血也較多。相對于傳統Henry 入路，采用掌側MIPPO 微創切口及保留旋前方肌治療橈骨遠端骨折，優點：⑴切口較小，平均長度為2.0 cm；⑵術中出血少；⑶對軟組織損傷小，減少皮膚感染壞死等并發癥；⑷術后愈合瘢痕小，滿足部分患者對肢體美容的需求，也符合現代微創理念。國外學者解剖學研究表明[8]，旋前方肌由深頭和淺頭組成，偶見背側頭。其中淺頭的主要作用是使前臂旋前，而深頭的主要作用是維持下尺橈關節的穩定。旋前方肌為四邊形扁平肌，較薄，又是橫向肌纖維，切開后縫合修復起來比較困難，早期進行旋轉活動時容易再次撕裂，功能不能有效恢復。本文術式對保留旋前方肌的完整性有諸多優點[9]：⑴對軟組織及骨膜剝離較少，骨折周圍血運破壞少，有利于骨折快速愈合；⑵減少出血、血腫，避免術后因血腫壓迫而造成腕管綜合征的風險；⑶對鋼板起到有效的覆蓋作用，避免屈肌腱直接與正中神經產生激惹，減少損傷刺激；⑷可早期進行前臂旋轉功能訓練，有利于前臂旋前功能較早恢復；⑸術后早期進行功能訓練，加快前臂旋轉范圍、握力及腕關節屈伸功能等恢復，減少術后腕關節疼痛及功能障礙。

3.3 手術注意事項

手術操作時應特別注意以下幾點：⑴掌側MIPPO 切口，長度在2.0 cm 左右，通常認為切口小難以顯露骨折端，其實不然：掌側皮膚相對松弛，有一定的延展性，可通過拉鉤上下牽拉切口充分顯露術野；⑵保留旋前方肌，鋼板通過肌下隧道貼附于骨折遠近端，若骨折斷端旋前方肌有破裂，應以3/0 可吸收縫合線修復并覆蓋鋼板；⑶固定鋼板時，螺釘長度選擇在測深基礎上減短0.2 cm，確保螺釘頭不突出背側骨皮質，避免對伸肌腱損傷或產生激惹。

3.4 早期功能康復

根據顧玉東提出的手部骨折治療原則：力求解剖復位、輕便牢固固定、允許早期活動、便于功能鍛煉[10]。本組病例早期功能康復主要分三個時段：⑴手術期：手術時采用MIPPO 微創切口，保留旋前方肌，采用鎖定鋼板固定，固定釘不超過對側骨皮質，將手術創傷降至最低限度，消除早期功能康復的不利因素；⑵術后早期：住院期間（術后24 h）傷口換藥或查房時，醫生要指導并教會患者，有限度地定時定量進行腕部屈伸功能訓練，以前臂旋后為主、旋前為輔，消除傷口瘢痕粘連不利于功能康復的因素；⑶術后期：在出院后制定功能康復計劃，循序漸進地進行功能訓練，定期復診，醫生給予進一步適時指導，必要時給予新的功能康復更改規劃[11-12]。本組患者經過上述早期功能康復訓練獲得97.4%優良率。