指背筋膜蒂皮瓣逆行修復(fù)多個(gè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損

陶忠生 ，吳清華 ，董云飛 ，張鳳軍 ，王艷杰 ，劉龍剛 ，王秋生

（1.中國(guó)人民解放軍第252 醫(yī)院 手足外科，河北 保定 071000；2.保定第七醫(yī)院 骨科，河北 保定 071000）

手指指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮下組織較薄，外傷易導(dǎo)致肌腱和關(guān)節(jié)外露。多個(gè)手指同時(shí)受傷致皮膚軟組織缺損伴肌腱和關(guān)節(jié)挫傷或缺損，治療有一定難度。回顧性總結(jié)2014 年1 月-2018 年12 月，我院應(yīng)用指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)多手指指間關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織缺損13 例34 指，取得了滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 13 例 34 指，男 10 例，女 3 例，年齡 18～55 歲；其中，傷及 2 指 6 例，傷及 3 指 6 例，傷及 4 指1 例；傷及1 指病例不在本組統(tǒng)計(jì)之中。皮膚缺損伴指伸肌腱挫傷或斷裂缺損，均采用近節(jié)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

采用局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，徹底清創(chuàng)，縫合損傷肌腱，如有肌腱缺損移植修復(fù)。按照創(chuàng)面大小在同指近節(jié)指背設(shè)計(jì)逆行筋膜蒂皮瓣，首先設(shè)定好皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在指間關(guān)節(jié)側(cè)方0.5～1.0 cm，軸線(xiàn)為指背側(cè)方中外1/2 交界處；解剖深淺層次應(yīng)保留腱周組織，筋膜蒂寬保留0.5～0.8 cm，可以攜帶小條皮蒂，蒂的長(zhǎng)度不宜過(guò)短，以免張力過(guò)大。切取方法：止血帶下操作，在筋膜皮瓣蒂部“S”形或直線(xiàn)切開(kāi)，沿皮下向兩側(cè)游離，切開(kāi)皮瓣在腱周膜淺層掀起，蒂部盡可能厚一些，可以攜帶0.3 cm 寬皮蒂，切開(kāi)明道旋轉(zhuǎn)移位，止血，覆蓋缺損區(qū)。逆行皮瓣蒂部如見(jiàn)粗大靜脈，用5/0 無(wú)損傷線(xiàn)縫扎；蒂部直接縫合，供瓣區(qū)直接縫合或游離移植全厚皮片，也可利用人工真皮覆蓋皮瓣供區(qū)自然愈合。如皮瓣中有可供接合的指背神經(jīng)，盡量與指背創(chuàng)面另一側(cè)的神經(jīng)接合，重建皮瓣感覺(jué)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～2 d，抬高患肢，術(shù)后2周拆線(xiàn)，開(kāi)始適當(dāng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組 13 例 34 指，30 指順利成活，外形滿(mǎn)意；6 指出現(xiàn)皮瓣瘀血、水皰，換藥漸愈；3 指皮瓣不全壞死，換藥慢慢自行愈合，1 指皮瓣完全壞死，換藥培養(yǎng)肉芽組織后植皮而愈。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，皮瓣恢復(fù)粗感覺(jué)，皮膚耐磨，外形及功能滿(mǎn)意。

典型病例：患者 男，52 歲，機(jī)器皮帶輪摩擦傷，左手指間關(guān)節(jié)皮膚軟組織缺損、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)外露，應(yīng)用同指指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)，供區(qū)植皮，術(shù)后皮瓣成活，外觀良好（圖1-4）。

3 討論

3.1 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

握拳工作時(shí)，指間關(guān)節(jié)為突出部位，機(jī)械旋轉(zhuǎn)或撞擊容易造成多個(gè)手指同時(shí)受損，指背關(guān)節(jié)部位皮膚薄，容易形成皮膚、肌腱損傷和關(guān)節(jié)外露，單個(gè)手指皮膚缺損修復(fù)比較容易，兩個(gè)以上手指同時(shí)缺損的創(chuàng)面，修復(fù)難度就會(huì)有所增加。利用同指近節(jié)指背筋膜蒂皮瓣同時(shí)修復(fù)，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)相近，厚薄適中耐磨，并可恢復(fù)部分感覺(jué)；手術(shù)操作相對(duì)其他類(lèi)型皮瓣簡(jiǎn)單，具有不損傷手指主要?jiǎng)用}、創(chuàng)傷小、成活率高等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是不能修復(fù)比較大的創(chuàng)面，供區(qū)遺留瘢痕。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)

圖3 皮瓣供區(qū)取皮植皮

圖4 術(shù)后3 個(gè)月外觀

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

指動(dòng)脈背側(cè)支、掌背動(dòng)脈終末支-指背動(dòng)脈和指背神經(jīng)伴行動(dòng)脈，在指背形成豐富的血管網(wǎng)，并集中在指間關(guān)節(jié)平面，為指背筋膜蒂皮瓣提供豐富的血供[1，2]。所以皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，一般不超過(guò)指間關(guān)節(jié)。皮瓣蒂的長(zhǎng)度應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)軸0.5 cm 以上，蒂部牽拉會(huì)影響血供。皮瓣向蒂部移行時(shí)應(yīng)附帶切取細(xì)長(zhǎng)三角形皮膚，旋轉(zhuǎn)嵌入切開(kāi)的明道轉(zhuǎn)移切口中，減少壓迫筋膜蒂；筋膜蒂皮瓣術(shù)后多數(shù)患者易出現(xiàn)不同程度的靜脈回流障礙，而不是動(dòng)脈供血不足，甚至有水皰形成，應(yīng)抬高傷肢[3]，促進(jìn)回流消腫。水皰可以針吸滲液減壓，油紗布保濕，盡量不要剪破，水皰皮撕脫后真皮受損會(huì)形成壞死性干痂，很長(zhǎng)時(shí)間才能脫落[4]。皮瓣下血腫會(huì)導(dǎo)致皮瓣張力增大而影響血液循環(huán)，因此皮瓣下要放置引流條。皮瓣供區(qū)如果患者不愿意再?gòu)钠渌课蝗∑ぶ财ぃ蓱?yīng)用人工真皮（皮耐克，日本）覆蓋創(chuàng)面，3～4 周后，周?chē)つw可沿著人工真皮框架完成自我修復(fù)[5，6]。