前路頸椎單椎體次全切除術(shù)中采用髂骨塊植骨/Cage填充自體碎骨植骨治療脊髓型頸椎病

李 超，葛 豐，何 勍，阮狄克

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100048

脊髓型頸椎病（CSM）是造成頸椎嚴(yán)重神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因，往往需要進(jìn)行手術(shù)減壓［1-2］。前路頸椎椎體次全切除術(shù)是一種有效的前路減壓方式，可以直接切除頸髓前方的致壓物，尤其適用于椎體后縱韌帶骨化及骨贅巨大的病例［3-4］。在椎體次全切除后，使用Cage填塞減壓椎體骨顆粒進(jìn)行椎體重建是目前廣泛應(yīng)用的方式，而在Cage出現(xiàn)之前，一般取自體髂骨塊進(jìn)行植骨重建［5］。與既往的髂骨植骨方式相比，Cage植骨可有效避免取骨區(qū)疼痛等并發(fā)癥，但其過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)，存在造成應(yīng)力遮擋及遠(yuǎn)期下沉的可能性［6］。本課題組在前期研究［7］基礎(chǔ)上，對(duì)2013年1月—2015年12月采用前路頸椎單椎體次全切除術(shù)并Cage填充自體碎骨植骨治療的CSM患者資料進(jìn)行回顧性分析，并與2000年3月—2004年12月采用單椎體次全切除術(shù)并自體髂骨塊植骨治療的患者資料進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年3月—2004年12月采用單椎體次全切除術(shù)并自體髂骨塊植骨治療CSM患者21例（A組），其中男13例、女8例，年齡（51.9±8.8）歲；椎體切除節(jié)段：C46例，C513例，C62例。2013年1月—2015年12月采用前路頸椎單椎體次全切除術(shù)并Cage填充自體碎骨植骨治療CSM患者32例（B組），其中男20例、女12例，年齡（53.1±9.1）歲；椎體切除節(jié)段：C410例，C518例，C64例。2組病例均為單椎體次全切除、ABC鋼板（蛇牌，德國(guó)）固定，手術(shù)均由何勍和阮狄克教授主刀完成。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取仰臥位，頭偏向左側(cè)，根據(jù)手術(shù)切除椎體節(jié)段選擇鎖骨上2 ～ 4橫指距離沿頸橫紋方向行橫切口，自血管鞘與內(nèi)臟鞘間鈍性分離到達(dá)頸前。透視定位手術(shù)節(jié)段后切除上下椎間盤(pán)，兩側(cè)暴露鉤椎關(guān)節(jié)，后方暴露后縱韌帶。以咬骨鉗咬除椎體至椎體后壁，兩側(cè)同上下椎間隙寬度。自下方椎間隙向上交替以刮匙及1 mm椎板咬骨鉗咬除椎間隙后縱韌帶、椎體后緣皮質(zhì)骨，暴露硬膜囊，完成減壓。測(cè)量椎體間缺損長(zhǎng)度，A組于患者髂前取相應(yīng)長(zhǎng)度三面皮質(zhì)骨，修整后置入椎體間并安裝鋼板；B組剪取Cage，長(zhǎng)度較測(cè)量椎間缺損略長(zhǎng)2 ～ 3 mm，且后緣較前緣略低，將咬除的椎體顆粒骨填塞入Cage并壓實(shí)，牽引頭顱下將Cage置入椎體間，前緣與椎體前緣平齊并安裝鋼板。常規(guī)放置引流管后縫合頸闊肌及皮內(nèi)，術(shù)后24 ～ 48 h拔除引流管并下床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)佩戴頸托8周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)攝頸椎站立位正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線(xiàn)片，術(shù)后3 d僅拍攝正側(cè)位X線(xiàn)片，觀察指標(biāo)包括融合節(jié)段椎體間高度、融合節(jié)段角度、椎間活動(dòng)度及棘突尖端距離、頸椎整體曲度。融合節(jié)段椎體間高度及角度測(cè)量采用Emery法［8］，融合節(jié)段上位椎體上終板連線(xiàn)和下位椎體下終板連線(xiàn)間的夾角為椎體間角度，連線(xiàn)中點(diǎn)間距離為椎體間高度。頸椎整體曲度為C2與C7椎體后緣延長(zhǎng)線(xiàn)間的夾角。棘突間活動(dòng)度＞ 2 mm者定義為可疑不融合病例，進(jìn)一步行CT重建，以評(píng)估融合情況。末次隨訪時(shí)椎體間高度較術(shù)后丟失＞ 3 mm為置入物沉降。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［9］評(píng)價(jià)臨床功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)2組融合節(jié)段椎體間高度和角度、頸椎整體曲度及JOA評(píng)分進(jìn)行方差分析；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間105 ～ 182（145.0±22.8）min，B組手術(shù)時(shí)間92 ～ 163（130.2±25.2）min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A組術(shù)中出血量65 ～ 123（85.1±18.8）mL，B組術(shù)中出血量30 ～ 73（50.4±13.3）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。A組隨訪（22.5±4.1）個(gè)月，B組隨訪（20.0±3.8）個(gè)月。2組均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及植骨塊或Cage明顯移位發(fā)生。A組1例發(fā)生取骨區(qū)血腫，無(wú)感染，對(duì)癥治療后吸收。B組1例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，造成脊髓壓迫，急診行血腫清除手術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀逐步改善。A組1例患者術(shù)后3年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)近端假關(guān)節(jié)形成，融合節(jié)段棘突尖部活動(dòng)度＞ 3 mm，進(jìn)一步行CT檢查，明確為植骨不融合，但患者無(wú)明顯頸部不適癥狀，神經(jīng)功能改善明顯；B組未發(fā)現(xiàn)融合不良患者。

術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)2組融合節(jié)段椎體間高度、融合節(jié)段角度及頸椎整體曲度與術(shù)前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)，B組融合節(jié)段椎體間高度低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；B組沉降率（11/32，34.3%）高于A組（5/21，23.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)2組JOA評(píng)分與術(shù)前相比均顯著改善，末次隨訪時(shí)2組JOA評(píng)分較術(shù)后3個(gè)月有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；2組末次隨訪時(shí)發(fā)生沉降患者JOA評(píng)分與未發(fā)生沉降者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2），并未影響遠(yuǎn)期臨床療效。B組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 2組椎體間高度及角度變化Tab. 1 Intervertebral height and angle change of 2 groups

表2 2組JOA評(píng)分Tab. 2 JOA scores of 2 groups

3 討 論

CSM及后縱韌帶骨化癥是造成脊髓損傷癥狀的常見(jiàn)原因，通常需要手術(shù)治療。前路頸椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療CSM的重要手術(shù)方式，前路減壓可以直接去除脊髓前方的壓迫、重建頸椎穩(wěn)定性并恢復(fù)頸椎曲度［1-2］。對(duì)于≥2個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)病變，前路頸椎常見(jiàn)的減壓方式包括多節(jié)段椎間盤(pán)切除及椎體次全切除術(shù)，相較于椎間盤(pán)切除術(shù)，椎體次全切除術(shù)可以更安全有效地切除椎體后緣體積較大的骨贅及骨化的后縱韌帶［3-4］。減壓缺損區(qū)的重建既往采用的方法是自體髂骨植骨，并一度被當(dāng)作前路頸椎減壓植骨融合方式的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在取骨區(qū)殘留疼痛、局部感染及血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于椎體次全切除術(shù)，需取體積較大的髂骨塊，患者術(shù)后常出現(xiàn)系腰帶時(shí)的不適感［5］。頸椎Cage的出現(xiàn)避免了取骨區(qū)發(fā)生潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可有效利用減壓后的椎體骨進(jìn)行填充植骨［8，10］。

頸椎前路鋼板經(jīng)歷了第一代的非鎖定雙皮質(zhì)螺釘固定鋼板、第二代的鎖定單皮質(zhì)螺釘限制性鋼板、第三代的鎖定單皮質(zhì)螺釘非限制性鋼板［11-13］。第三代的非限制性鋼板允許螺釘相對(duì)于鋼板存在角度及頭尾端的滑動(dòng)［14］，除了可分配更多的應(yīng)力負(fù)荷于椎體間植骨處外，還可適配植骨融合界面早期部分吸收可能形成的微小縫隙，利于植骨的融合［15-16］。盡管頸椎非限制性鋼板較限制性鋼板有諸多生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但Ragab等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，限制性鋼板與非限制性鋼板在植骨融合率、融合時(shí)間及沉降率方面相比并沒(méi)有顯著性差異。同樣的結(jié)論在Goldberg等［18］的研究中亦被證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，Cage植骨與既往髂骨植骨的融合率相當(dāng)，同時(shí)可避免取骨區(qū)的相關(guān)并發(fā)癥，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

圖1 Cage填充自體碎骨植骨病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case treated by Cage-filled autologous bone grafting

Cage植骨隨訪時(shí)可觀察到較高的沉降率，雖然這種沉降現(xiàn)象并未顯著影響臨床療效及融合率，但過(guò)多的沉降無(wú)疑會(huì)造成局部椎體間高度及角度的丟失［19］。如果在減壓過(guò)程中對(duì)椎體終板破壞過(guò)多，或患者有較明顯的骨質(zhì)疏松，終板及終板下骨的強(qiáng)度不足，則會(huì)造成更顯著的沉降，進(jìn)而可能影響臨床療效。目前臨床上廣泛采取術(shù)中根據(jù)減壓椎體間隙高度臨時(shí)剪裁Cage，這種剪裁會(huì)在鈦籠兩端留有多個(gè)尖銳的角狀突出，如果終板強(qiáng)度不足，局部的高應(yīng)力配合非限制性鋼板的使用則可能發(fā)生較顯著的沉降。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎采用非限制性鋼板結(jié)合Cage融合固定的模式，術(shù)前對(duì)高齡患者的骨質(zhì)情況進(jìn)行評(píng)估是必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是髂骨植骨還是Cage植骨，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)的JOA評(píng)分較術(shù)前均顯著提高，末次隨訪時(shí)仍進(jìn)一步提高，提示CSM術(shù)后臨床功能康復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，但主要的臨床功能恢復(fù)階段是術(shù)后早期。臨床功能的恢復(fù)主要取決于減壓及融合的效果，與植骨及固定方式無(wú)明顯關(guān)系。相較多節(jié)段椎間盤(pán)切除，椎體次全切除術(shù)并髂骨塊植骨的融合部位僅為頭尾兩端，可降低假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率［20-21］。這種機(jī)制在Cage填塞減壓顆粒骨植骨時(shí)不復(fù)存在，但從臨床隨訪中可觀察到Cage植骨在單椎體切除時(shí)仍可獲得良好的融合效果，提示Cage填塞減壓顆粒骨植骨的融合效果是確切的，但要明確獲得Cage植骨融合的影像學(xué)證據(jù)較傳統(tǒng)的髂骨植骨困難，即使使用CT重建觀察植骨融合界面仍較困難，融合的判斷主要依靠融合節(jié)段活動(dòng)度等間接證據(jù)。

綜上所述，前路頸椎單椎體次全切除術(shù)治療CSM，與采用傳統(tǒng)髂骨塊植骨融合相比，術(shù)中采用Cage填充自體碎骨植骨可獲得相近的影像學(xué)及臨床療效，Cage沉降并未顯著影響遠(yuǎn)期療效。