一期后路病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎

趙昌松，張 強，趙汝崗，張 耀，孫 勝，李 鑫

首都醫科大學附屬北京地壇醫院骨科，北京 100015

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的一種人畜共患性疾病，臨床上以長期發熱、多汗，關節肌肉疼痛，肝、脾、淋巴結腫大為特點［1］。布魯桿菌在人體中經血運播散至全身多個器官，尤其以骨關節系統感染最為常見［2］。布魯桿菌性脊柱炎發生率較高，約占布魯桿菌病的2% ～ 53%，以腰椎多見，其次為胸腰段，頸椎少見［3］；臨床表現明顯，但影像學改變出現較晚［4］，晚期影像學可表現為椎間隙變窄，椎體侵蝕、硬化、塌陷及骨髓炎等，也常常侵及硬膜，雖然大部分可通過非手術治療治愈，但嚴重的椎間盤炎、椎管內膿腫、馬尾神經或神經根損傷及脊柱不穩仍需手術干預［5-6］。本研究對2011年1月—2017年10月采用一期后路病灶清除植骨融合內固定術治療的晚期腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者的療效進行隨訪分析，評價該術式治療晚期腰椎布魯桿菌性脊柱炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照布魯桿菌病診斷標準［7］，經過流行病史、臨床表現、實驗室和影像學檢查，確診為晚期腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者28例，行一期后路病灶清除植骨融合內固定術治療。所有患者術前布魯桿菌凝集試驗陽性，術后病灶處病理檢查均證實為布魯桿菌感染。本組患者男19例，女9例；年齡33 ～ 58歲，平均46.9歲；病程3 ～ 10個月，平均7.2個月。所有患者均為單節段病變，L1/L22例，L2/L33例，L3/L45例，L4/L510例，L5/S18例。所有患者均有劇烈的腰背部疼痛，其中神經根受壓合并下肢疼痛、麻木者12例，因腰背部劇烈疼痛需臥床者8例。所有患者均經非手術治療后腰背部疼痛、下肢麻木疼痛緩解不佳。其中行單節段內固定4例，雙節段內固定14例，三節段內固定10例。

1.2 影像學檢查

由至少2名經驗豐富的脊柱外科醫師（主治醫師及以上職稱、至少1名為副主任醫師及以上職稱）進行閱片，討論并確定手術方案。所有患者均行腰椎正側位及過屈過伸側位X線、CT、增強MRI檢查。

1.3 藥物治療及圍手術期處理

所有患者藥物治療過程中均佩戴胸腰部支具進行保護，注意臥床休息。根據《布魯氏菌病診療指南（試行）》［8］結合本院感染科會診，制定四聯藥物治療方案：多西環素（200 mg/d）+利福平（600 mg/d）+左氧氟沙星（500 mg/d）+頭孢噻肟鈉（6.75 g/d），2周為1個療程，共2 ～ 3個療程。定期復查紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、視黃醇結合蛋白（RBP）及肝腎功能等生化指標。手術前后均靜脈滴注抗布魯桿菌藥物＞ 2周，并給予營養支持治療，必要時予以輸血。藥物治療有效，ESR、CRP明顯降低后進行手術。患者均于術后1周佩戴腰圍支具下床活動。出院后繼續多西環素、利福平口服＞ 3個月，3個月后根據復查情況決定是否繼續口服抗生素，必要時口服抗生素6個月。

1.4 手術方式

患者均采用全身麻醉，取俯臥位，后正中入路。行棘突兩側骨膜下剝離，顯露椎體，按手術計劃置入椎弓根螺釘，在C形臂X線機透視下確定螺釘位置。患者如只有腰背部疼痛，從椎體破壞較重的一側進入病變椎間隙；如椎體兩側破壞相當，從任何一側進入病變椎間隙均可。如患者為腰背部疼痛合并一側下肢疼痛麻木，從下肢癥狀側進入病變椎間隙；如合并雙下肢疼痛麻木，從兩側進入病變椎間隙。用椎板咬骨鉗和髓核鉗去除病變椎間隙上位椎體椎板下緣、下關節突和下位椎體椎板上緣、上關節突內側及上部部分骨質，去除黃韌帶，進入椎管。清除椎管內壓迫脊髓及神經根的炎性組織，進行減壓。將脊髓及神經拉向對側，并進行保護，進入病變椎間隙。使用刮匙、髓核鉗對病變椎間隙進行病灶清除，包括破壞的椎間盤、終板及骨組織。單側進入椎間隙的同時要清除對側病灶組織。清除病灶組織后使用沖洗槍徹底沖洗病變椎間隙。將減壓過程中取出的椎板、小關節骨質修整為小骨粒，植入病變椎間隙，根據試模置入合適規格的椎間融合器，加壓釘棒內固定，固定穩妥。沖洗切口，留置引流管1根。

1.5 療效評價

術前、術后3個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［9］評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）［10］評價臨床療效。隨訪時進行X線、CT、MRI檢查，觀察內固定位置、病變節段植骨融合及病變節段病情復發情況，記錄并發癥和再手術情況。

1.6 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，手術前后數據比較采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成，所有患者隨訪24 ～ 37個月，平均28.9個月，術后切口均一期愈合，無局部竇道形成，無脊髓、馬尾神經、神經根或血管損傷發生。隨著時間的推移，腰背部疼痛癥狀均明顯緩解，自主生活能力逐步提高，術后VAS評分、ODI均比術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。隨訪期間無復發、再手術患者，無內固定松動、移位等情況發生。末次隨訪時2例患者病變節段未融合，但無腰背部疼痛或內固定失效，其余患者術后11 ～ 15個月植骨融合，平均12.6個月，融合率為92.9%（26/28）。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后VAS評分和ODITab. 1 Pre- and Post-operative VAS score and ODI N=28，x±s

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

布魯桿菌性脊柱炎目前仍以非手術治療為主，大多數患者可以通過非手術治療治愈［11-13］，但嚴重的椎間盤炎、椎管內膿腫、馬尾神經或神經根損傷及脊柱不穩仍需手術干預［5-6］。手術治療感染性脊柱炎成功的關鍵是在病灶清除的基礎上重建脊柱穩定性，雖然在感染病灶內應用內固定仍存在爭議，但在徹底清除病灶的基礎上使用內固定，能夠促進植骨融合及重建脊柱的穩定性，同時也是減少感染性脊柱炎復發的一個重要因素［14-15］。

3.1 手術適應證

布魯桿菌性脊柱炎的手術治療是在藥物治療的基礎上進行的，其目的是有效清除病灶、解除脊髓或神經根壓迫、維持并重建脊柱穩定性、緩解疼痛等。手術治療被認為是治療布魯桿菌性脊柱炎的最后選擇。目前關于布魯桿菌性脊柱炎的手術適應證國內外文獻報道不一，一般認為其適應證：①經非手術治療無法緩解腰背疼痛癥狀，或椎間盤破壞、椎間隙感染導致的頑固性腰痛；②椎管內硬膜外膿腫、炎性肉芽組織或壞死脫出的椎間盤組織壓迫脊髓或神經根、馬尾神經；③椎旁膿腫明顯，難以吸收；④椎體骨破壞灶＞1 cm或關節突破壞影響脊柱穩定性；⑤合并病理性骨折［16-23］。

布魯桿菌性脊柱炎在影像學及病理學方面與脊柱結核具有較高的相似性，且臨床上常常混淆。脊柱結核根據影像學可分為早期和中晚期，早期X線片或CT表現為椎體炎，小面積毛玻璃樣改變，MRI檢查呈典型椎體炎表現，T1WI呈均勻低信號，T2WI骨破壞區呈高信號，且信號不均勻；中晚期表現為骨質破壞，破壞區邊緣可有高密度影，其間可見死骨，椎間隙變窄，椎旁膿腫，腰大肌冷膿腫較常見，多數為流注樣膿腫［16］。本研究參考脊柱結核的影像學分期，將布魯桿菌性脊柱炎影像學分為早期和晚期，早期X線片及CT主要表現為椎間隙輕度變窄，較鄰近節段椎間隙高度下降＜ 50%；晚期椎間隙明顯變窄，較鄰近節段椎間隙高度下降＞ 50%。本研究納入的均為晚期病例，X線片表現為椎間隙明顯變窄，椎體前緣密度明顯增高，可見“鳥嘴狀”硬化、增生骨刺，有時可形成骨橋；CT表現為椎間隙明顯變窄，高度下降＞ 50%，可累及大部分甚至整個椎體，表現為空洞、破壞、硬化、增生，并在椎體前緣形成骨刺，呈“鳥嘴狀”，新生骨贅及其間的破壞灶構成“花邊椎”；MRI表現為病變椎間盤組織T1WI呈低信號，T2WI及壓脂T2WI呈高信號，增強后明顯強化，病灶可侵及椎旁軟組織、后縱韌帶、硬膜外，對硬膜及神經根造成壓迫，形成椎旁膿腫。

對于早期的腰椎布魯桿菌性脊柱炎先行非手術治療，如治療無法有效緩解局部癥狀，腰背部疼痛較劇烈，影響生活，復查腰椎MRI示病情無好轉或逐漸加重，可采用經皮經椎間孔入路內窺鏡下病灶清除術治療；晚期病例，建議采用一期后路病灶清除植骨融合內固定術治療，本研究結果顯示，該術式治療晚期布魯桿菌性脊柱炎安全、有效。

3.2 藥物治療及手術時機

晚期布魯桿菌性脊柱炎圍手術期最重要的是抗生素治療。應用何種藥物治療，各研究報道不一，但均遵循“長期、足量、聯合、多途徑給藥”的原則［24-25］。根據世界衛生組織（WHO）第六次聯合公報所制定的原則，采用四環素+鏈霉素或依據這一方案的同類藥物替代治療。WHO推薦的治療方案：多西環素（200 mg/d）+利福平（600 ～ 900 mg/d），療程為6周［26］；多西環素（200 mg/d）/四環素（2 g/d）+鏈霉素（1 g/d），多西環素/四環素療程為6周，鏈霉素療程為2 ～ 3周［27］。有研究報道此治療方案有效率僅為60%，其復發率可高達60%［28］。根據中國衛生部2012年印發的《布魯氏菌病診療指南（試行）》［8］，本研究對布魯桿菌性脊柱炎患者圍手術期采用四聯藥物治療方案，出院后繼續多西環素、利福平口服3個月，3個月后根據復查情況決定是否繼續口服抗生素，必要時口服抗生素6個月，療效滿意，均能很好地控制布魯桿菌感染。服藥期間應注意觀察患者是否出現抗生素的不良反應，定期監測ESR及CRP。

布魯桿菌性脊柱炎手術時機選擇目前未見報道。本研究組認為，最好在患者發熱消失、ESR及CRP接近正常再進行手術治療。如術前規范應用四聯抗生素治療后，患者有/無發熱，但ESR及CRP逐漸降低，表明抗生素治療有效，也可進行手術治療。本組病例經抗生素治療后發熱均消失，ESR及CRP雖未全部近于正常，但均出現明顯降低，術后療效滿意。

3.3 內固定節段選擇

腰椎布魯桿菌性脊柱炎以單節段病變居多，累及多節段極少，本組患者均為單節段病變。對于內固定節段選擇一般憑術者經驗，目前尚無明確內固定節段選擇的原則。本研究對受累節段上下2個椎體破壞均不嚴重的患者行單節段固定，單椎體破壞嚴重則行雙節段固定（破壞重的一側延長1個節段固定），受累節段上下2個椎體破壞均較重的行三節段固定（兩側各延長1個節段固定）；本研究所有患者均只行病變節段的融合，均采用椎間融合器進行植骨。本組患者融合率為92.9%，隨訪＞ 2年，無內固定松動、移位等情況發生，取得良好的療效。

綜上，對于晚期布魯桿菌性脊柱炎病例，在藥物治療的基礎上，采用一期后路病灶清除植骨融合內固定術治療，隨訪＞ 2年療效滿意，是一種有效的治療手段，能使患者盡快緩解疼痛，恢復正常生活。