關(guān)于醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)與管理的分析

洪亮

安慶市立醫(yī)院 安徽 安慶 246003

電子病歷的組成內(nèi)容主要是圖表、影像、符號(hào)和病患基礎(chǔ)信息等，以電子的形式將患者所有醫(yī)療活動(dòng)的信息進(jìn)行記錄和傳遞。絕大部分管理傳輸工作都依賴于計(jì)算機(jī)技術(shù)，相比傳統(tǒng)的手寫病歷在內(nèi)容傳輸上更加多樣化，在應(yīng)用方面更具便利性，同時(shí)還大大提升了醫(yī)療工作效率。所以相關(guān)的醫(yī)療人員有必要提高對(duì)電子病歷建設(shè)與管理的重視程度，助力醫(yī)院信息化管理建設(shè)與發(fā)展。

1 電子病歷應(yīng)用于醫(yī)院信息化管理中的問題

（1）病案統(tǒng)計(jì)工作不到位。當(dāng)下階段我國(guó)仍有很大部分醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)水平有待提升，具體體現(xiàn)在這幾點(diǎn)。其一，沒有完整、規(guī)范的填寫患者基本信息和病情病歷，比如身份證號(hào)空缺、用藥記錄不完整、治療過程記錄不全面等，甚至有些患者的出院診斷書沒有詳細(xì)的病史記錄，僅有主訴內(nèi)容，極大地影響了后期就醫(yī)；其二，對(duì)病歷信息真假的核實(shí)工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，最常出現(xiàn)的問題就是患者謊報(bào)年齡；其三，未及時(shí)更新病歷信息，從而引發(fā)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)等降低病案數(shù)據(jù)完整性的問題。

（2）病歷數(shù)據(jù)信息重復(fù)性高。電子病歷中常見問題之一就是內(nèi)容重復(fù)性高。在電子病歷的實(shí)際應(yīng)用過程中，大部分醫(yī)生都是照搬或者套用病歷模板，這種做法導(dǎo)致不同患者的個(gè)體性差異得不到體現(xiàn)，缺乏患者實(shí)際情況的完整呈現(xiàn)就會(huì)增加臨床治療工作的難度[1]。此外，超高頻率復(fù)制粘貼功能的使用極大的降低電子病歷管理有效性，削弱了電子病歷實(shí)際作用的發(fā)揮，容易出現(xiàn)信息記錄與患者病情實(shí)際表現(xiàn)不相符的問題，一旦治療效果受到影響就會(huì)埋下醫(yī)療糾紛隱患。

（3）隱私信息保密工作有待提升。在應(yīng)用電子病歷的具體過程中，通常都只需要賬號(hào)密碼登錄即可查詢患者的全部信息，所以一旦有賬號(hào)被盜、密碼被篡改的情況出現(xiàn)，就意味著患者病歷信息可能泄露或者被修改。關(guān)于病歷信息的提取，大部分醫(yī)院都制定了一系列的審批程序，盡管如此還是不能絕對(duì)性的避免患者病歷被他人修改，因?yàn)橹獣噪娮硬v賬號(hào)和密碼的人太多，且人為性行為是不可控的，患者隱私信息的保護(hù)工作不到位就會(huì)影響電子病歷的真實(shí)性和權(quán)威性。

2 有效建設(shè)與管理電子病歷的方法

2.1 提升相關(guān)工作人員軟件系統(tǒng)應(yīng)用能力

在電子病歷的初期建設(shè)階段，有必要將醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容結(jié)合于計(jì)算機(jī)和軟件系統(tǒng)應(yīng)用，在此過程中肯定會(huì)遇到很多困難和挑戰(zhàn)，尤其是對(duì)于電腦操作能力較為欠缺的大齡醫(yī)院人員而言。提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用電腦的熟練程度即意味著整體工作效率的大幅提升，讓廣大臨床醫(yī)生在診療過程中更加得心應(yīng)手[2]。對(duì)此，醫(yī)院需要借助針對(duì)性的培訓(xùn)教育活動(dòng)，有計(jì)劃有安排的讓廣大醫(yī)護(hù)工作者掌握正確的電腦系統(tǒng)操作技能，為電子病歷的開發(fā)、應(yīng)用和管理奠定良好的基礎(chǔ)，同時(shí)這也是醫(yī)院信息化建設(shè)的必經(jīng)之路。

2.2 優(yōu)化基礎(chǔ)庫(kù)建設(shè)與數(shù)據(jù)算法

患者病歷的信息化建設(shè)重要工作內(nèi)容之一就是大數(shù)據(jù)判斷和篩選，不具備自主判斷功能的計(jì)算機(jī)需要大量的數(shù)據(jù)模擬支撐才能順利完成信息判斷和篩選，這對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)水平提出了較高的要求。所以，醫(yī)院要以信息化管理為目標(biāo)建設(shè)基礎(chǔ)庫(kù)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)完成數(shù)據(jù)資源整合，拓寬信息管理的渠道和提升深入開發(fā)的可能性。比如建立臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等，基于各個(gè)系統(tǒng)生成的醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)匯總。除此以外，要提高對(duì)大數(shù)據(jù)算法優(yōu)化的重視，著重解決針對(duì)海量數(shù)據(jù)資源的信息搜尋和整理效率提升問題，院方要組建或指派專業(yè)性技術(shù)人員開展優(yōu)化算法工作，通過數(shù)據(jù)的深入挖掘拓寬數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)途徑，提高數(shù)據(jù)資源積累的速率，助力數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)的優(yōu)化發(fā)展。

2.3 提高電子管理架構(gòu)和病案模板的完整性

各大醫(yī)院的病歷數(shù)量隨著時(shí)間的推移都在逐步增多，在這樣的背景下要充分發(fā)揮信息化的優(yōu)勢(shì)就必須建立并完善電子病歷架構(gòu)，具有完整性的電子病歷架構(gòu)可確保病案信息管理的規(guī)范性和實(shí)用性。相關(guān)醫(yī)院工作人員在大數(shù)據(jù)背景下要正確掌握電子病歷的格式、內(nèi)容范圍和分類，嚴(yán)格按照科學(xué)電子病案架構(gòu)開展管理工作。以提升電子病歷信息錄入速度為目的，可應(yīng)用系統(tǒng)化管理模式，通過先進(jìn)的自動(dòng)生成功能得到對(duì)應(yīng)詞語(yǔ)[3]。此外，作為電子病歷信息化建設(shè)重要部分之一的病案管理模板，同樣需要醫(yī)護(hù)人員在日常工作中細(xì)心地將住院記錄、治療過程和用藥情況等引入其中，這樣才能保證日常記錄工作達(dá)標(biāo)，提升病案記錄完整性。

2.4 加強(qiáng)對(duì)電子病歷安全性的保障

各種信息系統(tǒng)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的應(yīng)用越來(lái)越廣，在此過程中逐漸凸顯了一個(gè)信息安全性的問題。電子病歷中包含的信息幾乎都涉及了患者的個(gè)人隱私，所以有必要提升電子病歷管理和應(yīng)用的安全性，從整體角度去分析電子病歷信息一旦泄露會(huì)造成的消極影響，在認(rèn)識(shí)到事情嚴(yán)重性和重大意義基礎(chǔ)上討論針對(duì)性的應(yīng)對(duì)方法。比如將多級(jí)保密管控應(yīng)用于電子病歷管理中，在錄入、查閱、調(diào)取和修改等多個(gè)環(huán)節(jié)都做好權(quán)限配置，最大化的保證電子病歷信息得到有力的安全保障。對(duì)此，還需要針對(duì)電子病歷建立一套系統(tǒng)完整的管理標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步確保電子病歷在實(shí)際應(yīng)用過程中，符合醫(yī)院現(xiàn)行的管理體制，不違反相關(guān)法律規(guī)范。

3 結(jié)束語(yǔ)

總而言之，病歷管理在整個(gè)醫(yī)院管理系統(tǒng)中占據(jù)著重要地位，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員在大數(shù)據(jù)信息化發(fā)展背景下，必須重視電子檔案信息化建設(shè)工作，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)助力電子病歷信息化建設(shè)管理水平提升，將大數(shù)據(jù)融合于病案數(shù)據(jù)管理中，致力于優(yōu)化統(tǒng)計(jì)算法，提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與整合的效率，確保病案信息管理的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。