心臟支架價格緣何暴降？

白二娃

本月一則新聞《國家組織冠脈支架集中帶量采購開標 支架價格從均價約1.3萬元下降至約700元》再次引起了人們對心臟支架的關注。為什么支架能夠一次降價這么多瞬間成為熱門話題，同時一些關于心臟支架的謠言比如“國外為什么淘汰心臟支架手術”也隨之再次傳播起來。

一、 為什么要放支架？

冠狀動脈支架又稱心臟支架（Stent），是心臟介入手術中常用的醫療器械，它是一小段特制合金網編成的小圓管，直徑2.25～4毫米，和2B鉛筆芯差不多粗，長度8～36毫米，有多種型號供醫生選擇。手術時醫生在病人的腹股溝或上臂的動脈上開一個小口，插入一根細細的導絲，在X光影像的幫助下將導絲送到血管的堵塞位置，向導絲頭上的小氣囊充氣，套在小氣囊外的心臟支架就被撐開了，再放掉氣囊里的空氣抽出導絲，這樣心臟支架就安放好了。支架植入后可以撐開被堵塞的血管，恢復冠狀動脈的血流，達到治療冠心病的目的。

冠心病主要是因為病人吃得多又不運動，多余的熱量轉化成膽固醇，當膽固醇沉積到血管壁形成斑塊就造成血管狹窄，如同水中雜質變成水垢阻塞水管一樣將為心臟供血的血管也就是冠狀動脈堵塞。當血管狹窄超過50%，就可診斷為冠心病;狹窄超過70%，影響心肌供血會引發心絞痛;如果斑塊破裂形成血栓完全堵塞血管，引起心肌壞死就是心肌梗死，極易引發猝死！

冠狀動脈支架手術

動脈粥樣硬化進程

二、 支架手術是國外淘汰技術？

目前治療冠心病有三大手段：藥物治療、介入支架手術和外科搭橋手術。

藥物治療并不能去除血管的狹窄，效果并不理想。1967年，美國醫生Favaloro完成了從病人身體其他部位取一根血管，開胸后在堵塞血管兩端搭上一座“血管橋”的外科心臟搭橋手術，開創了冠心病外科手術治療的先河。但是外科手術治療創傷大，圍手術期死亡風險較高。1977年，德國醫生Grüentzig首次使用冠狀動脈專用球囊導管擴張了病人的冠狀動脈，開啟了介入治療冠心病的新時代。早期介入手術主要問題是術后再狹窄率更高，達到30%～50%。80年代，科學家們發明裸金屬冠脈支架，用支架維持血管的通暢，降低了術后急性閉塞發生率，減少了急診搭橋和急性心肌梗死，是介入心臟病學第二個里程碑。

但是時間一長植入的支架有20%～30%的概率會再次引發狹窄，于是科學家在金屬支架表面涂上防止血管壁組織增生的藥物制成了藥物洗脫支架（DES），這些藥物從支架上非常緩慢地釋放，持續產生效果。2001年，歐洲心臟病學會公布雷帕霉素洗脫支架試驗結果，在置入后6個月時再狹窄率為0。2012年，新英格蘭醫學雜志將Grüentzig開創的冠心病介入治療與藥物洗脫支架的發明列為改變冠心病治療進程的偉大技術，推動了心血管疾病死亡率的下降。2013年，美國前總統小布什成功接受心臟支架手術。

由于心臟支架一旦安裝就無法取出，這也讓一些患者特別是年輕的心臟病人產生擔憂。2019年我國批準了第一種新型生物可吸收心臟支架，這種新型支架在植入人體后，經過血運重建、支架降解吸收和血管修復三個階段，三年之內整個支架就可以完全降解為水和二氧化碳，體內不再有異物，血管的結構和功能也得到恢復，實現血管再造的目標。但專家表示，這款新型支架通常適合60歲以下的心臟病患者，而且以簡單病變最為適用，若血管彈性差、有鈣化病變等則不適用。

心臟手術技術發展伴隨死亡率的降低

針對“心臟支架在國外是被淘汰的技術”這一謠言，在今年東方心臟病學會議（OCC 2020）上，來自復旦大學附屬華山醫院的羅心平教授專門辟謠：“支架置入是目前最有效的開通血管的方法之一。”支架技術確實并不完美，可能會形成繼發血栓，但是發生率極低約1%。就目前階段，對于急性心梗患者，沒有任何技術能夠跟支架技術的高效、簡便效果進行比較，大約90%的心梗患者都是接受支架治療的。目前階段臨床上也有一些不使用支架的血管開通技術，包括單純球囊擴張、藥物球囊治療、冠狀動脈旋磨術、血栓抽吸術等，適應癥局限性更大，在急性心梗患者的搶救中作用相當有限。以取栓技術為例，人體的動脈壁是比較彎曲的，取栓設備一般都比較粗大僵硬，所以難以到達迂曲動脈的栓塞部位完成取栓操作。另一方面，一部分急性心梗不一定是血栓導致，而是由血管痙攣、動脈夾層塌陷導致的，因此單純取栓難以緩解。

對于急性心梗的患者來說時間就是生命，及時開通血管是最重要的。無論是采用支架技術還是其他辦法，都是醫生專業領域內的問題，不應該浪費時間來猶豫和糾結。

但是對于沒有心絞痛癥狀的患者可以謹慎考慮是否安裝心臟支架。根據2020年3月美國斯坦福大學和紐約大學醫學院發表在《新英格蘭醫學》雜志上目前最大規模的對于心臟支架手術長期效果的跟蹤調查研究顯示：心臟支架或者其他心臟手術治療在降低病人死亡率上，并不比單純的藥物治療更有效。而生活方式的改變可以有效降低心臟病患者各種癥狀的發生次數。心臟支架只在提高心絞痛患者的生活質量方面有明顯效果。

三、 為什么支架能一次降價九成？

現在的支架被稱為第三代藥物洗脫支架，雖然這項技術由歐美發明，但目前我國支架質量已經完全能夠媲美進口支架的質量了。心臟支架屬于非常高價格的一類醫療耗材，從前國產支架平均一根1.3萬元，進口支架平均1.7萬元一根。而且用量也非常巨大，國內一臺心臟介入手術平均要使用1.5個支架。據央視新聞介紹目前我國每年要做100多萬例心臟支架手術，支架總費用為150多億元，占國內高值醫用耗材總費用的1/10。

支架為什么這么貴呢？在11月5日央視新聞中就指出，由于支架是廠家交由代理商層層代理，成本四五百的，出廠價3000元左右的支架，到了醫院就要1萬多元，高昂價格中絕大部分都進了醫藥代理商的腰包。為了不讓中間商賺差價，國家醫保局帶領全國2048家醫療機構拼團購買心臟支架，開展首次高值醫用耗材集中帶量采購。首年將采購107萬個，占上年支架采購量的80%。面對這樣的采購量廠家將投標價格直接拼到了成本價，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，最低僅469元，共計節約109億元。

根據業內人士分析這次降價不僅會促使生產廠家降低市場和銷售費用，消滅中間商，同時也會促進頭部企業的進一步成長。

四、 支架降價能否真正惠民？

首先病人能否買到便宜支架。這次國家的采購量占上年支架消耗量的80%。即便有病人家庭遇到“便宜的心臟支架不好買了”的情況，原因也不是廠商和醫院不“賣”了，因為預計明年心臟支架手術的數量會大幅增長，廠家供貨任務很可能快速完成。至于人們對于因降價而影響產品質量的擔憂，這是首次試點，國家極其重視此事，敢在質量上動手腳的，長生生物就是前車之鑒。

五、 降價會不會影響醫院和醫生的積極性

據說此次“集采省下的錢將用于醫療服務價格調整”，相信會對醫院和醫生從手術價格方面做出補償。并且國家對此還有長期的改革方案，這就是“按病種付費改革”。這讓醫療機構的收入僅與病例的診斷情況有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。以前醫院想賺錢，那就要挖空心思讓病人多花錢。現在醫院想賺錢，必須想盡辦法控制醫療費用支出，通過醫務人員的專業技術和經驗，盡量減少不必要的支出，減少并發癥等問題的發生。

對于多數病人來說，不管治療花費多少，都只需支付固定的自付部分。對于醫院來說，使用集中采購帶來的“跳樓價”藥品，在付費金額內把病治好就是最優的選擇。