霉酚酸在腎移植患者中有限采樣法監(jiān)測方案的探討*

王 娟，王麗彬，郭 苗**，魏繼福**

1 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 藥學部，南京 210029；2 南京鼓樓醫(yī)院 藥學部，南京 210008；

霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）因腎毒性低的優(yōu)點，廣泛應用于腎移植術后的免疫抑制治療[1]。其通過選擇性可逆地抑制鳥嘌呤核苷酸從頭合成途徑的關鍵酶次黃苷酸脫氫酶（inosine monophosphate dehydrogenase，IMPDH）的活性，抑制T、B 淋巴細胞增殖，從而發(fā)揮免疫抑制作用[2]。多項研究表明，腎移植患者按固定劑量給藥時，MPA 的藥代動力學和藥效學具有明顯的個體間和個體內差異，其受諸多因素的影響，如性別、體重、種族、白蛋白水平、肝腎功能、移植后時間、基因多態(tài)性等[3]。據(jù)文獻報道，MPA 的血漿濃度-時間曲線下面積（area under plasma concentration-time curve，AUC）與其臨床抗排斥效果和不良反應的發(fā)生具有明顯的相關性，然而谷濃度與AUC 相關性較差[4]。

本文主要確定了嗎替麥考酚酯和霉酚酸鈉腸溶片的AUC 血藥濃度監(jiān)測簡化方案，為實現(xiàn)MPA在腎移植患者中的個體化應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

臨床應用的MPA 類藥物主要有嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）和霉酚酸鈉腸溶片（enteric-coated mycophenolate sodium，EC-MPS）。

本研究共納入76 例成人腎移植患者，考察MPA 的藥代動力學特征。分兩組：MMF 組33 例（男性21 例、女性12 例），年齡19～57 歲；EC-MPS 組43例（男性32 例、女性11 例），年齡24～61 歲。所有患者均在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術及術后隨訪，均采用MPA、他克莫司（Tac）、激素三聯(lián)免疫抑制方案治療。本項目已通過該院倫理委員會審查（編號2016-SR-029），納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 材料

Viva-E 生化分析儀；MPA 測定試劑盒（批號6R919UL）、MPA 定標液（批號6R929UL）和MPA 質控品（批號6R969UL），均為德國西門子公司產(chǎn)品，由珠海麗禾醫(yī)療診斷產(chǎn)品有限公司提供。

1.3 研究方法

1.3.1 血漿MPA 濃度測定的方法驗證 本項目檢測前作血漿MPA 濃度測定的方法驗證，在進行患者血藥濃度測定前，先對酶增強免疫分析技術（enzyme-multiplied immunoassay technique，EMIT）測定血漿MPA 濃度的方法進行驗證，MPA 定標液定標結果符合廠家的技術要求，質控品的批內、批間精密度均符合要求，方可進行樣品MPA 血藥濃度測定。

1.3.2 血漿MPA 濃度測定 患者在服藥前及服藥后0.5、1、1.5、2、4、6、8、10、12 h 采取外周靜脈血，以EDTA 抗凝，采用酶增強免疫分析技術測定血漿MPA 濃度。

1.3.3 藥代動力學分析 C0、Cmax（峰濃度）、Tmax（達峰時間）由10 位點MPA 血漿濃度-時間數(shù)據(jù)獲得。根據(jù)梯形法計算0～12 h 的血漿濃度-時間曲線下面積（AUC0-12h）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。采用相關分析確定對AUC預估有意義的時間點，以多元線性回歸分析用于計算簡化AUC 擬合方程。以成組或配對t 檢驗、卡方檢驗進行比較分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床基本資料

MMF 組和EC-MPS 組腎移植患者的一般臨床資料、藥物劑量見表1。

表1 兩組腎移植受者的一般臨床資料、藥物劑量

2.2 MPA 在腎移植患者中的藥代動力學特征

MMF 組和EC-MPS 組腎移植患者的平均MPA血漿濃度-時間曲線見圖1。MMF 組MPA 濃度迅速上升并迅速下降；而EC-MPS 組上升速度稍緩慢。

MMF 組MPA C0平均值為（2.95±2.24）mg·L-1，（0.37～6.42 mg·L-1）；MPA Cmax平均值為（20.05±10.37）mg·L-1，（3.93～52.7mg·L-1）；MPA Tmax平均值為（1.28±0.43）h，（0.5～2h）；其中23 例出現(xiàn)肝腸循環(huán)，占比為69.7%，出現(xiàn)時間為（7.56±1.70）h，（4～10 h）。

圖1 兩組腎移植患者平均MPA 血漿濃度-時間曲線

EC-MPS 組MPA C0平均值為（4.10±3.09）mg·L-1，（0.17～14.01 mg·L-1）；MPA Cmax平均值為（15.13±9.81）mg·L-1，（3.56～39 mg·L-1），MPA Tmax平均值為（4.12±2.48）h，（0～12 h）；其中25 例出現(xiàn)肝腸循環(huán)，占比為58.14%，出現(xiàn)時間為（9.44±2.2）h，（4～12 h）。

不同個體間C0、Cmax、Tmax變異度大。見表2。

表2 MMF 組和EC-MPS 組腎移植患者的藥動學參數(shù)

2.3 MPA-AUC 的有限監(jiān)測方案

采用多元線性回歸分析方法得到評估MMF 和EC-MPS 的有限監(jiān)測方案，見表3 和表4。

表3 MMF 組評估AUC 的有限監(jiān)測方案

綜合考慮相關系數(shù)、與完全AUC 的預測誤差、抽血時間簡便性，確定MMF 的最佳簡化監(jiān)測方案為服藥后0、1、2、4 h（r2=0.947）；EC-MPS 擬合度最高的監(jiān)測方案為服藥后2、4、6、12 h（r2=0.954），服藥后2、4、6、8 h 的監(jiān)測方案擬合度次之（r2=0.944），但考慮到前者監(jiān)測方案時間跨度大，故建議EC-MPS簡化監(jiān)測方案為服藥后2、4、6、8 h（r2=0.944）。對應的散點圖見圖2。

表4 EC-MPS 組評估AUC 的有限監(jiān)測方案

圖2 MMF 組（A）和EC-MPS 組（B）腎移植患者平均MPA 血漿濃度-時間曲線

3 討論

目前臨床應用的MPA 類藥物主要有MMF 和EC-MPS。MMF 為MPA 的前藥，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收并被酯酶水解為活性形式MPA，生物利用度高（＞90%），達峰時間為1～2 h[5]。EC-MPS 為MPA 的腸溶片，主要在腸道吸收，生物利用度高，達峰時間有所延遲，約為2.5 h[6]。MPA 在肝臟、小腸和腎臟主要通過二磷酸尿苷葡萄糖醛酸轉移酶（UDP-glucuronosyltransferases，UDPG）代謝為無藥理活性的7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（7-O-MPA-glucuronide，MPAG）及少量酰基葡萄糖苷酸（acyl-glucuronide，AcMPAG）。MPA 蛋白結合率高，為97%～99%。MPAG 蛋白結合率約82%[7]。MPA 的代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄消除。部分MPA 及MPAG 可通過肝臟分泌進入膽汁，在腸道細菌、葡萄糖苷酶的作用下重新生成MPA，在結腸被重吸收入血，即存在肝腸循環(huán)，此作用可解釋10%～60%的MPA 之AUC 的個體間差異[8]。

酶增強免疫分析技術（EMIT）測定血漿MPA 濃度的原理，是通過將樣本中MPA 與標記有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的MPA 相互競爭抗體結合位點，與抗體結合后，使酶的活性降低，通過吸光度的改變，從而確定樣本中MPA 的濃度。此方法檢測時無樣本前處理，是唯一的全自動免疫檢測方法。它與高效液相色譜法具有良好的相關性，且合并使用他克莫司或環(huán)孢素時對檢測無干擾，同時該方法不受無活性的7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（MPAG）的干擾，能測出有活性的乙酰化MPAG，此更有臨床意義。EMIT法靈敏度高，準確性、重復性、特異性好，在10 min內就可檢出第一個樣本的結果，因此適用于臨床進行MPA 血藥濃度監(jiān)測。

本研究表明，服用MMF 和EC-MPS 后個體間藥動學行為均有明顯的差異：腎移植患者服用MMF后吸收迅速，平均達峰時間為1.28 h，且肝腸循環(huán)比例較高；而EC-MPS 的平均達峰時間明顯延遲，為4.12 h。這與EC-MPS 腸溶衣的設計有關。由于MMF和EC-MPS 的C0、Cmax、Tmax藥動學特征具有顯著性差異，故文獻報道的用于MMF 的有限采樣點估算MPA 之AUC 水平的擬合公式并不適用于EC-MPS的擬合[9]，因此本研究分別探討了適合MMF 和ECMPS 的簡化擬合公式。最佳擬合公式表明，由于EC-MPS 達峰時間較MMF 晚，故取血方案亦相應延后。

綜上所述，MMF 和EC-MPS 的個體間藥動學行為差異顯著，因此在臨床使用中應對MPA 的血漿藥物濃度進行監(jiān)測。本研究為腎移植患者提供了相對簡便、準確的有限采樣策略，估算MPA 暴露水平的方法，有利于臨床上根據(jù)MPA 的暴露水平調整劑量，進行個體化治療，確保MPA 的抗排斥效果，減少不良反應的發(fā)生。今后研究將加大樣本量，評價MPA 之AUC 有限采樣法、監(jiān)測方案的合理性，并進行多因素分析，為MPA 的臨床合理使用提供進一步的指導。