潰瘍性結腸炎的手術指征、手術方式及圍手術期管理

趙銳 周勇

炎性腸?。╥n flammatory bowel disease，IBD）是一種復雜的慢性復發性腸病，其發病機制與遺傳因素、環境、微生物和免疫等有關［1］。雖然確切病因尚不完全清楚，最近的研究表明個人遺傳易感性、環境、腸道菌群和免疫系統都參與了IBD的發?。?-3］。炎性腸病有兩個主要的表現類型，分別為克羅恩病和潰瘍性結腸炎。雖然為同一類疾病，但兩種疾病的臨床表現有著明顯的差別。這就決定了治療方法的不同，尤其是決定了外科手術的適應證、時機、方式及預后的不同。手術通常用于治療并發癥或醫療失敗克羅恩病。主要方式為病變的切除，但復發較為常見，據報道一年復發率在5%～90%。而潰瘍性結腸炎發病部位在結、直腸，全結腸切除是能夠在根本上治愈潰瘍性結腸炎的手術方式。在過去的50年中，潰瘍性結腸炎的外科治療取得了重大進展。且并發癥發生率降低，使患者具有良好的腸道功能和生活質量及良好的長期預后［4］。但我國手術治療潰瘍性結腸炎的比例明顯低于西方國家，本文主要探討外科治療潰瘍性結腸炎及其相關問題。

一、潰瘍性結腸炎的外科手術指征

根據國外的相關報道，約20%的潰瘍性結腸炎患者需要手術治療［5］。與克羅恩病不同，潰瘍性結腸炎是可以通過手術治愈的，因其表現基本上局限于結腸和直腸。需外科手術的主要適應證為內科治療失敗或反復發作的患者，其次是存在明顯癌變風險的患者。穿孔、出血、中毒性巨結腸為患者急診手術適應證。

1.內科治療失敗或反復發作：內科治療失敗或反復發作是潰瘍性結腸炎擇期手術治療的最常見的適應證。主要表現為：當藥物治療不能控制癥狀或存在腸外表現，或者藥物副作用的產生與患者的依從性、生活質量差時，或當有效的長期用藥導致患者長期激素依賴或不能耐受，對替代者藥物不能緩解。兒童生長阻滯同樣是手術的適應證［6-7］。

2.癌變的風險：結直腸癌是潰瘍性結腸炎患者最常見的死亡原因之一。對潰瘍性結腸炎患者結直腸癌的累積風險為：10年是2%，20年后是8%，30年后是18%［8］。因此，病程達8年的患者需每年進行一次腸鏡檢查。當潰瘍性結腸炎患者腸鏡檢查發現結腸癌和直腸癌、重度不典型增生相關病變或腫塊時，需要手術治療［9-11］。低級別上皮內瘤變或結構異常的病變，必須告知患者惡性腫瘤的風險，建議患者接受手術。存在腸道狹窄患者同樣建議應及時手術治療。雖然只有25%的狹窄會發展為惡性［12］，但活檢鑒別良性與惡性狹窄是不準確的，因為活檢存在一定的概率性問題，可能已經存在的惡性病變或者潛在惡性病變無法在一次腸鏡中取到。

3.急診適應證（出血、急性發作或中毒性巨結腸）：急性重癥潰瘍性結腸炎是急診手術最常見的指征，潰瘍性結腸炎患者嚴重出血的發生率約為4.5%。手術的指征為：初始出血量較多，且患者血壓不穩定，需要血管活性藥物或患者24小時內輸入超過4個單位紅細胞懸液維持血壓穩定［13-14］。穿孔會引起多系統器官功能障礙，危及患者生命，需立即行手術治療［15］。中毒性巨結腸炎為手術的絕對指征，定義為橫結腸擴張大于6厘米，其可發展為結腸穿孔。對于內科積極治療72小時未有明確緩解的患者、糖皮質激素依賴的患者（需大于7.5毫克的強的松控制）和需應用免疫抑制藥物包括生物制劑的患者應積極手術。外科醫生要格外注意的是大量糖皮質激素和免疫抑制藥物的使用可能掩蓋了疾病的發展，延誤手術時機。

二、手術方式

（一）擇期手術的選擇

1.全結腸切除、回腸造口術或Kock袋（total colectomy and ileostomy）：在明確沒有直腸惡變的情況下，可施行本手術［16］。這種手術不必解剖直腸盆底部分，可以有效地保護盆腔神經，降低損傷的風險，不會導致排尿或性功能障礙。若存在不典型增生或癌癥的情況，是直腸切除的指征。該手術操作相對簡單，對外科醫生的要求不高，病死率較低，且術后并發癥較少，但是患者術后終生佩戴造口袋，對患者的生活質量有較大的影響，尤其對青少年的生活及心理影響較為明顯，目前應用較少［17］。該手術主要適用于無法行結腸切除回腸直腸吻合術或者全結腸切除加近端直腸切除、遠端直腸黏膜剝脫、直腸肌鞘內回腸肛管吻合術的患者。

2.結腸切除回腸直腸吻合術（colectomy with ileorectal anastomosis，IRA）：該手術的先決條件為直腸黏膜未發現異常。符合要求的患者相對較少。IRA的優點是避免了造口，并發癥發生率低，排便功能保留較好和生活質量較高；且不會對生育功能造成影響。IRA可以避免永久性的回腸造口，可保留直腸的貯留糞便與肛門括約肌的功能，對于盆腔的操作較少，減少盆底神經的損傷，無排尿與性功能障礙隱患，手術相對簡單，手術時間短，減少了并發癥，對患者的生活影響較小。該術式失敗的兩個主要原因，一是直腸炎癥的反復發作，二是惡變。殘留的直腸術后可能復發和癌變，復發率與癌變率較高［18-19］。術后9年癌變風險為8%［20］。此外，IRA的患者應該接受5-氨基水楊酸制劑治療，每年應行內鏡檢查和活檢。

3.全結腸切除加近端直腸切除、遠端直腸黏膜剝脫、直腸肌鞘內回腸肛管吻合術：該術式現在是潰瘍性結腸炎最常見的擇期手術方式。先決條件是患者需有功能強大的肛門括約肌。該手術可切除全部的病變直腸黏膜，復發率與惡變率較低，且不需永久性腹壁造口，可保留較好的貯便功能與性功能，貯袋的貯糞功能可減少排便次數，是近年來臨床選擇最多的術式。但是手術較復雜，對外科醫生的要求較高，需熟練掌握盆底解剖，否則容易造成損傷，目前回腸貯袋的重建方式分為J型（較為常用），還有W和H型［21-22］。

微創技術在結直腸疾病的治療中變得更加普遍。眾多的前瞻性隨機對照試驗和隨后的薈萃分析證明其安全性和療效。有研究比較開放和腹腔鏡治療潰瘍性結腸炎的預后及并發癥，發現腹腔鏡手術患者腸功能恢復快（首次肛門排氣、流質飲食耐受），術中出血少；而住院、麻醉要求和程序的長度是相似的［23］；兩組術后并發癥（死亡率、腸梗阻、小腸梗阻）相似；腹腔鏡組切口疝形成較少?？傮w而言，這些數據支持微創技術對潰瘍性結腸炎患者治療的可能性［24-26］。

關于各種手術方式已經有大量的研究，雖然某些手術存在明顯的優勢，但是對醫生的要求較高，且患者年齡分布較廣，對生活質量的要求不同，并非所有患者均適合，具體手術方式的選擇依然需要有經驗的外科醫生根據患者情況做出選擇，并不存在一個通用的方式。

（二）急診手術的選擇

急診手術的選擇多為回腸造瘺及結直腸切除，這是一種簡單的方式，避免了盆腔剝離和腸吻合術，對于經常依賴激素及營養不良患者依然能夠耐受。在結扎血管時，重要的是保留回結腸動脈，為二次手術創造條件。同樣，如果乙狀結腸需切除，需要保留遠端乙狀結腸動脈。可常規切除大網膜，以減少粘連性腸梗阻的風險。嚴重的術后并發癥是腹部或盆腔敗血癥，后者尤其易發生直腸殘端漏?？偦疾÷蕿?3%～33%，死亡率為0%～4%［27-28］。

有報告表明急診腹腔鏡結腸切除術可縮短住院時間、減少并發癥和出血［29-30］。甚至有單孔腹腔鏡結腸切除術、回腸造口術已安全完成的報道［31］。但是中毒性巨結腸、穿孔依然為腹腔鏡手術禁忌證。

三、圍手術期處理

1.術前是否需要停止生物治療：生物治療最近應用在潰瘍性結腸炎的治療中，在急性發作患者的治療中作為一種有效的治療方案，也可用于激素依賴性患者或常規治療失敗的患者中。術前停用可能會加重患者的癥狀。目前大量研究表明，術前繼續應用生物治療與術后相關的早期或晚期并發癥，如吻合口漏、盆腔膿腫、傷口感染或深靜脈血栓形成沒有關系，術前可繼續生物治療［32-34］。但部分研究表明，圍手術期使用抗腫瘤壞死因子治療，會增加感染和非感染并發癥的風險［35］。因此，在手術前至少應停止2周的治療。目前對擇期手術前是否需要停用生物治療，依然存在爭議。

2.營養管理：潰瘍性結腸炎患者術前普遍存在營養不良，而營養不良會加重患者術后的并發癥，甚至術后死亡的風險。但是對于潰瘍性結腸炎患者，進食會加重疾病的發展，故有效的營養支持對潰瘍性結腸炎患者尤為重要。腸內營養是一種有效的營養支持方式，合理的配方不僅能改善患者的營養狀況，還能防止病情的加重［36］。目前研究表明術前不需要對所有患者進行全腸外營養，術前進行全腸外營養并不能降低并發癥的發生，且長時間的靜脈營養會增加靜脈感染等風險［37］。但對于部分不能經口進行營養支持的患者，術前需要給予全腸外營養［38-39］。對于腸外瘺患者，如果其外漏較多，營養需求增加，進食的腸內營養量加大，增加了腸道及胰腺等器官的負擔，可能選擇進行腸外營養［40-41］。術后營養的目的是提供術后恢復的營養支持，從而有助于減少創傷后組織分解和促進傷口愈合。術后進食的數量和路徑是根據患者的術前營養狀況、營養要求、類型和程度決定的［42-44］。

3.急性加重的治療：對于急性加重的患者首選內科治療，包括激素及生物治療，但治療期間需要隨時掌握患者的病情變化，對于治療效果差的患者，應決定緊急手術，且術前不需要停止激素等的治療［45-46］。因為急診手術方式相對簡單，且通常情況下不會做吻合，不存在糖皮質激素對吻合口的影響，且急診手術通常發生在嚴重并發癥發作時，無法做到提前停用糖皮質激素。

4.激素應用：有足夠的數據說明圍手術期糖皮質激素的應用會影響術后的恢復，增加并發癥的發生［47］。德國指南建議擇期手術，術前應減少糖皮質激素的應用［13］。在擇期手術準備中，術前減少潑尼松龍至20毫克是可行的，會明顯減少術后的相關并發癥。如果患者并不處于急性發作期或疾病進展期，可停用糖皮質激素7天后，再行擇期手術，此舉可有效減少術后感染和非感染并發癥，降低患者的圍手術期死亡率［33，48-49］。

5.抗凝治療：靜脈血栓栓塞的一級預防是必要的，預防性肝素或低分子肝素應用可減少靜脈血栓栓塞的風險［50］。潰瘍性結腸炎患者靜脈血栓栓塞的風險非常高。研究表明1%～2%的住院患者會出現靜脈血栓栓塞［51-52］。對于高危人群可以預防性地使用抗凝劑，從而減少術后并發癥，降低死亡率。但是預防性抗凝治療應在無消化道出血的情況下使用，在存在出血風險時，應慎用。

潰瘍性結腸炎經治療可以從根本上治愈，需要內科醫生和外科醫生的共同努力。有效的治療能大大地提高患者的生活質量，尤其是對潰瘍性結腸炎的高發人群青少年。外科的治療及術后效果關系到今后的生活質量，所以對外科治療提出了較高的要求，需要外科醫生不斷地改進手術方式和提高圍手術期管理，不斷提高患者的術后生活質量，減少術后并發癥及死亡率。