皮膚病理在本科教學中的應用

汪 煒 王 寧 黃英劍 楊鵬舉 鄭 焱

（西安交通大學第二附屬醫院 陜西西安 710004）

一、介紹

皮膚是人體最大的器官，皮膚科疾病種類繁多，皮膚性病學是臨床醫學專業本科生必修的一門課程[1]，對于他們來說，學好皮膚性病學是必要的，皮膚科作為臨床醫學的一個分支，皮膚病復雜又抽象，在培養學生的過程中，其臨床思維能力的培養尤為重要。皮膚性病學的本科教學內容主要包括皮膚性病學導論、皮膚的結構、功能、皮膚性病的臨床表現及診斷、皮膚組織病理學、皮膚性病學各論（病毒性皮膚病、細菌性皮膚病、真菌性皮膚病、動物性皮膚病、職業性皮膚病、皮炎和濕疹、蕁麻疹類皮膚病、藥疹、物理性皮膚病、瘙癢性皮膚病、紅斑丘疹鱗屑性皮膚病、結締組織病、大皰性皮膚病、血管性皮膚病、色素障礙性皮膚病以及皮膚腫瘤）等內容。皮膚組織病理檢查是皮膚科常見的主要檢查方法之一，是疑難皮膚疾病診斷的標準。如何將皮膚科常見的皮損和病理表現結合起來教學是本文討論的重點。

二、臨床教學與皮膚病理的結合

（一）皮膚病理的介紹

皮膚科疾病皮損多種多樣，很多皮膚疾病在不同階段可出現相似的皮損，這種情況僅靠臨床表現和其他的輔助檢查是做不了明確診斷的。皮膚病理作為皮膚科非常重要的檢查手段，是皮膚科醫生發揮“火眼金睛”的主要方式。2003年，為了切實推進教育創新，深化教學改革，教育部啟動了高等學校教學質量與教學改革工程精品課程建設工作，各高校病理學精品課程的建設也隨之拉開帷幕[2]。皮膚病理是病理學中的一個亞類，是指用于檢查皮膚組織病理變化的病理形態學方法。檢查過程主要包括取材、固定、脫水透明、浸蠟、包埋、切片和貼片、染色（蘇木素—伊紅染色）和封片，最后由病理醫師或皮膚科醫生在顯微鏡下根據切片的形態及臨床表現做出明確診斷。皮膚病理作為皮膚科疾病診斷的“金標準”，在皮膚科疾病診斷過程中有著很重要的地位。在病理學的教學改革中，以問題為基礎的學習法（PBL）、以團隊為基礎的學習法（TBL）、案例法等新興的、多元化的教學方法不斷走進病理學教學課堂，同樣的，皮膚病理的教學也可沿用上述的教學方法。皮膚科獨特的臨床病理討論模式為皮膚病理的教學提供了一個新的思路，李冰等[3]研究了基礎教學法和臨床病理討論貫續聯合教學法在青年醫師中的作用。這個方法使實驗課醫學繼續教育從學生單純被動接受知識到主動探索知識轉變，確立了學生在教學活動中的主題地位，能夠明顯提高學生學習的積極性和主動型，以及其分析解決問題能力、自學能力和臨床診療水平及技能，同時能提高其對知識的理解和記憶，值得學習和推廣。

（二）教學切片的選擇

根據皮膚病與性病學（第八版）教材及臨床醫學本科生皮膚病與性病學的教學目標及大綱，教師在皮膚病理教學中要選擇臨床表現及組織病理均較為典型的病例。例如，典型的尋常疣的教學病例，在臨床上，皮損表現為綠豆或更大的半圓形或多角形丘疹，質硬，表面粗糙，呈灰黃或污黃色，頂端可呈菜花狀，周圍無炎癥表現，一般無自覺癥狀，組織病理表現為表皮角化過度，棘層顯著肥厚，真皮乳頭層乳頭瘤樣增生，在乳頭狀隆起嵴上方的角質層內有呈疊瓦狀排列的角化不全細胞；典型的大皰性類天皰瘡的教學病例在臨床上皮損表現為紅斑基礎上或正常皮膚上的張力性水皰，水皰呈半球狀，櫻桃至核桃大小，部分可融合，皰壁厚，不易破潰，皰液澄清，尼氏征陰性，組織病理提示表皮下水皰，皰頂部的表皮完整，皰內可見大量的嗜酸性粒細胞及中性粒細胞，真皮乳頭水腫，真皮乳頭部及淺層血管周圍有淋巴細胞及數量不等的嗜酸性粒細胞浸潤。每個病種選擇大概30～40張典型的切片以供教學使用。

（三）臨床與病理相結合教學

醫學臨床教學是醫學生轉變為真正醫師的關鍵一步。皮膚科診療活動有著輔助檢查較少、皮損情況多變等特點。相對于其他科目來說，臨床實踐活動在皮膚科教學活動中顯得更為重要。在臨床實踐過程中，教師就可以將皮膚病理作為重點進行教學和學習，結合相應的教學方法，可使學生的學習興趣不斷被激發，其自主學習能力也會有很大提高。一直以來，不管在哪個教學領域，現代教育最多使用的方法都是被動接受知識。對于醫學生來說，由于要學習的臨床科目較多，他們更是沒有時間去主動查閱和獲取相關知識。何旭峰等[1]研究了SEA自省式臨床教學分析評估法的作用，結論顯示，該方法有其鮮明的特點，可以很好地搭建從理論到實踐再到理論的橋梁。教師在皮膚性病學以后的臨床教學工作中，或許可以利用此方法。學生通過SEA的“自省”式學習，能夠使得學生對自己的經歷及體驗更深層地掌握并運用，由被動型的知識灌輸，轉為主動型的知識探求。教師將皮膚病理教學引進皮膚性病學的本科教學內容中，不僅會大大提高學生的學習積極主動性，還可讓對病理學感興趣的學生提前了解到病理學的知識和作為一個病理醫生的職責，對病理學的教學改革作出了一定的貢獻和努力。

最后，課程結束時的問題對于教學效果來說同樣重要。教師設計問題需巧妙，可以按照教科書編寫的順序。這樣的話，學生易于接受。不過問題的設計必須環環相扣，要具有很強的邏輯性和總結性，還有注意要有懸念的設計。在某些問題的部分，教師可以適當設置誤診病例，讓學生結合臨床表現和組織病理表現診斷，從錯誤的診斷中更深刻地理解所要獲取的知識[4]。