兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染相關因素Logistic 回歸分析

熊蕓 蒙桂鸞 謝朝云 李耀福 楊忠玲

（1 貴州醫科大學第三附屬醫院院感科 貴州 都勻 558000）

（2 貴州醫科大學第三附屬醫院檢驗科 貴州 都勻 558000）

肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)是兒童上呼吸道定植菌，同時也是常見的病原菌可引起鼻竇炎、中耳炎、肺炎等，尤其是耐青霉素肺炎鏈球菌可引起腦膜炎及菌血癥等，是威脅兒童生命的重要因素之一；據世界衛生組織估計，每年有100 ～200 萬病例因肺炎鏈球菌肺炎感染而導致死亡。近年來，由于抗菌藥物的過度使用與濫用，肺炎鏈球菌對青霉素與大環內酯類抗菌藥物耐藥的耐藥比例正逐步上升。對抗菌藥物的耐藥性上升直接影響其治療預后。青霉素曾作為治療肺炎鏈球菌的首選藥，耐青霉素肺炎鏈球菌菌株的不斷增多已成為臨床的難題[1]。為探索耐青霉素肺炎鏈球菌感染的影響因素，控制耐青霉素肺炎鏈球菌傳播蔓延，本研究對耐青霉素肺炎鏈球菌感染相關因素進行分析，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年2 月—2019 年12 月到我院就診分離出肺炎鏈球菌感染243 例兒童患者為研究對象，其中男155 例，女88 例，年齡中位數為4 歲（2 歲，8 歲）。納入標準：患者在門診就診時檢出侵襲性肺炎鏈球菌感染或入院后48h 內培養出肺炎鏈球菌感染陽性。排除標準：入院48 小時內未檢出，48 小時后檢出肺炎鏈球菌感染患者。耐青霉素肺炎鏈球菌感染為符合肺炎鏈球菌感染診斷同時分離出的肺炎鏈球菌藥敏試驗對青霉素耐藥或中介患者。

1.2 研究方法

回顧調查在我院就診的分離出肺炎鏈球菌感染243 例兒童患者臨床資料，記錄所有病例的年齡、性別、季節、居住地、居住場所、居住類型、近3 月住院史、病程、近3 月內使用青霉素類抗菌藥物史、3 月前是否使用青霉素類抗菌藥物史、使用青霉素類抗菌藥物的頻次（指使用抗菌藥物并停用24 小時以后再次使用次數）、時機（指使用抗菌藥物距本次發病的時間）、時間（指合計使用抗菌藥物的天數）、是否檢出耐青霉素肺炎鏈球菌。

1.3 細菌培養與藥敏試驗

標本采集、接種、分離培養、鑒定試驗均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程（第三版）》進行。采用VITEK-2-compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析儀及其配套試驗進行肺炎鏈球菌鑒定與藥物敏感性試驗。肺炎鏈球菌青霉素藥敏試驗折點判斷參照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）當年頒布的修訂標準判斷。質控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，購自原衛生部臨床檢驗中心。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS19.0 統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌檢出率

在243 例肺炎鏈球菌感染患者中分離出耐青霉素肺炎鏈球菌107 株（例），檢出率44.03%。

2.2 單因素分析

經單因素分析，耐青霉素肺炎鏈球菌感染的危險因素包括：居住地（城鎮）、居住場所（集體）、居住類型（流動人口）、病程（＞14 天）、近3 月住院史、近3 月內使用青霉素類抗菌藥物史；與年齡、性別、季節、3 月前是否使用抗菌藥物史與侵襲性耐青霉素肺炎鏈球菌感染與定植關聯不密切。見表1。

2.3 多因素分析

經多因素Logistic 模型回歸分析顯示：近3 月內使用青霉素類抗菌藥物史、近3 月住院史、居住類型(流動人口)是耐青霉素肺炎鏈球菌感染的獨立的危險因素。見表2。

3.討論

兒童感染肺炎鏈球菌可引起肺炎鏈球菌性疾病。近年來，抗菌藥物的大量不規范應用增多，引起肺炎鏈球菌的耐藥性明顯上升，耐青霉素肺炎鏈球菌感染不斷增多，因耐青霉素肺炎鏈球菌不僅對青霉素及其他β-內酞胺類抗菌藥物耐藥，也對復方新諾明、紅霉素和四環素等抗菌藥物耐藥，成為臨床一個重大難題。本研究耐青霉素肺炎鏈球菌感染率44.03%，顯著高于曹玙等報道的31.7%，低于王哲等[2]報道的80.85%，提示本地區耐青霉素肺炎鏈球菌流行比較嚴重，可能與不同地區使用抗菌藥物情況有關，其主要機制為肺炎鏈球菌菌株的青霉素結合蛋白(PBPs)改變[3]。

本研究經單因素分析結果顯示，居住地（城鎮）、居住場所（集體）、居住類型（流動人口）、近3 月住院史、病程（＞14 天）、近3 月內使用青霉素類抗菌藥物史是耐青霉素侵肺炎鏈球菌感染的危險因素；經多因素Logistic 模型回歸分析，其中近3 月內使用青霉素類抗菌藥物史、近3 月住院史、居住類型(流動人口)是耐青霉素肺炎鏈球菌感染的獨立的危險因素；托兒所幼兒園學校等集體居住兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染高于分散居住兒童，可能與耐青霉素肺炎鏈球菌在集體居住兒童之間交叉感染有關；城鎮居民兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染高于農村兒童，可能與農村兒童使用青霉素類抗菌藥物較少及農村兒童與周圍環境攜帶耐青霉素肺炎鏈球菌人群按觸較少有關；隨著人口流動與外出務工等人員增多，特別是到過耐青霉素肺炎鏈球菌攜帶定植與感染較高地區的務工人員子女或來自耐青霉素肺炎鏈球菌攜帶定植與感染較高地區的兒童，其感染耐青霉素肺炎鏈球菌較高；既往住過院患兒，特別是3 月住院的患兒耐青霉素肺炎鏈球菌感染較高，與醫院內使用抗菌藥物普遍，可誘導耐青霉素肺炎鏈球菌菌株產生，而且醫院是人員密集場所，住院期間獲得的耐青霉素肺炎鏈球菌菌株也可潛在地在患兒之間傳播，與Marton A 等[4]研究結果一致；近期使用青霉素類抗菌藥物是耐青霉素肺炎鏈球菌感染的危險因素，與青霉素類抗菌藥物可抑制鼻咽部正常菌群，使耐青霉素侵襲性肺炎鏈球菌得以生存[5]，特別是近3 月內使用青霉素類抗菌藥物史患兒耐青霉素肺炎鏈球菌感染較高，且本研究顯示，近3 月內與3 月前使用使用青霉素類抗菌藥物的耐青霉素肺炎鏈球菌檢出率差異具有統計學意義（P＜0.05)。提示近期使用青霉素類抗菌藥物對耐青霉素侵襲性肺炎鏈球菌感染密切相關。而年齡、性別、季節等因素無顯著統計學意義提示與耐青霉素肺炎鏈球菌感染關聯不密切。

表1 耐青霉素肺炎鏈球菌感染的單因素分析

表2 耐青霉素肺炎鏈球菌感染的Logistic 回歸分析結果

綜上所述，兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染與多種因素關聯，其中主要危險因素是近期使用青霉素類抗菌藥物、住院與居住類型(流動人口)。臨床應合理使用抗菌藥物，減少不必要的青霉素類抗菌藥物使用，做好住院患兒的管理與消毒隔離防護減少耐青霉素肺炎鏈球菌交叉傳播，社區做好流動人口管理是減少耐青霉素肺炎鏈球菌感染的主要措施。