頜下嗜酸性肉芽腫術后11年復發1例報告

樊啟象， 李引剛， 劉艷平， 王曉龍， 衡立松， 李彥民

1. 浙江中醫藥大學附屬金華中醫院骨科，金華 321017 2. 陜西中醫藥大學附屬醫院骨科，咸陽 712000 3. 西安交通大學附屬紅會醫院骨科，西安 710054

嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma, EG)是以CD1a+及CD207+細胞異常增殖、嗜酸性細胞浸潤為特征的罕見病，是朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)的一種亞型，好發于兒童和青少年[1]。其病因目前尚不明確，考慮是一種自限性過敏反應或由于不明刺激物引發的自動免疫反應[2]。臨床上老年人EG的發病率極低，其臨床及影像學表現無明顯特異性，因此該病在臨床診斷上尚無統一標準，易出現漏診、誤診，誤診率達55%[3]。

本研究回顧性分析近期本院收治的1例老年人頜下EG術后11年復發，伴左側股骨小轉子EG并發骨折。該病例術后復發且累及股骨并發骨折，臨床上極其少見，患者入院行低劑量放療+化療，效果良好，現報告如下。

1 病例資料

1.1 入院資料 患者，男，66歲，因晨練踢腿時自覺左髖關節有“折裂”聲，即感疼痛難忍，不能站立，遂來我院就診，X線檢查結果(圖1A、1B)示：左側股骨小粗隆骨質密度減低，呈溶骨性破壞，小粗隆底部可見縱行骨折線。入院診斷：左股骨轉子病理性骨折(原因待查)。查體：左側頜下可見約4 cm的手術瘢痕，右側頜下可觸及4 cm×3 cm軟組織包塊，左大腿內側壓痛()，未見紅腫、熱痛，屈髖明顯受限。既往11年前因左頜下淋巴結腫塊在外院行左頜下淋巴結腫瘤切除術，術后病理診斷結果為“左頜下涎腺嗜酸性肉芽腫”。實驗室檢查：嗜酸性細胞百分比12.7%，嗜酸性細胞計數1.17×109/L，白細胞、血沉、腫瘤標志物等未見異常。MRI結果(圖1C、1D)示：左側股骨上段可見多發局限性破壞，并病理性骨折，可見大小約3.8 cm×5.0 cm等T1長T2信號腫塊影，信號欠均勻，局部皮質不連續，鄰近軟組織腫脹，右側髖臼可見局限性異常信號，邊緣顯示略模糊。結合既往史及檢查、檢驗結果，診斷為多發性嗜酸性肉芽腫。

1.2 治療方法 低劑量放療(5～10 Gy)，再給予長春堿2 mg+足葉乙苷0.3 g一次性靜脈滴注化療，左下肢予石膏固定8周，治療后雙側頜下軟組織包塊變軟且明顯變小。1個月后復查股骨X線，股骨小轉子部分骨質吸收，未見新的溶骨性破壞。

2 討 論

2.1 發病機制 EG發病機制尚不清楚，可能與過敏反應、自身免疫、病毒感染、腫瘤、昆蟲叮咬等有關[4]。因EG的病理表現主要為嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡和血管內皮細胞異常增生、血清IgE、IL-4、IL-5、IL-13的水平升高，所以絕大多數學者[5]認為該病屬于過敏反應性疾病。

2.2 臨床表現 該病臨床表現最主要為無痛性多發皮下腫塊，單發少見，腫塊可先后或同時出現，多位于頜面區及頸部，眶周、腋窩、腹股溝、骨骼也可累及，骨骼最常累及的是顱骨，其次是長管狀骨、扁骨及脊柱，手足等短管狀骨少見病變侵犯[6]。腫塊多為漸行性、無疼痛性增大，邊界不清，與周圍組織粘連，直徑為1～20 cm，平均為3 cm，早期腫塊質地較軟，后期逐漸變大、變硬，并可出現局部皮膚瘙癢及色素沉著，嚴重者可出現糜爛、潰破[7]。多數患者伴有局部淋巴結腫大，少數患者伴有并發癥，其中以腎損害最為常見[6]，主要表現為腎病綜合征。還可合并血管閉塞性脈管炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等[8]。

2.3 診 斷 EG的術前診斷較為困難，應結合臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。在臨床上如發現中青年男性存在頭頸部無明顯誘因的多發或單發慢性無痛性腫塊或局部淋巴結腫大，實驗室檢查血嗜酸性細胞及IgE明顯升高，其嗜酸性細胞計數往往可超過0.6×109/L，腫瘤標志物多為陰性[9]，應引起注意。在X線上，長管狀骨表現為溶骨性破壞，其內呈軟組織密度，與其他慢性骨髓炎和骨惡性腫瘤相似；CT和磁共振成像分辨力高：病灶呈低密度或等密度影，邊緣模糊，與周圍組織無明顯邊界，侵犯骨骼時可見肉芽腫發生于骨髓腔，侵襲骨皮質，也可突破骨皮質累及軟組織，主要特征為溶骨性破壞，由骨內發展至骨外浸透骨膜出現的軟組織腫塊、病灶內死骨、鈣化及病變修復期纖維間隔的形成[10]。影像學表現并無特異性，極易誤診為骨髓瘤、慢性骨髓炎、轉移瘤、結核、骨惡性腫瘤等疾病。因此，病理檢查對EG的診斷顯得尤為重要，首選方法為病理活檢，直接穿刺活檢病灶檢出陽性率較低，應在CT引導下穿刺活檢來提高成功率[11]。術中切除病變組織的病理檢查是診斷該病的金標準[12]。

2.4 治療及預后 目前在EG的治療方法上，學術界尚無統一準則，其中包括保守治療、病灶內注射激素、手術病灶清除加植骨、系統性化療、低劑量放療等方法[13]。就目前醫療水平，各種治療方法都能達到較好的療效。因EG浸潤性增長，邊界不清，往往有多發病灶，手術很難切除干凈，單純手術的復發率為15%～40%，并可多次復發，時間間隔在數月至數十年不等，因此一般單純手術治療只限于單發、局限性病灶，術中應擴大切除范圍，從而降低術后復發率[14]。目前公認的是EG對放療非常敏感，其有效率在90%以上。Chitapanarux等[15]對8例確診的EG患者行放療，總劑量30～40 Gy，毒性可耐受，隨訪21個月，無1例復發。大劑量放療遠期后遺癥較多，如唾液腺損害、股骨頭壞死及誘發惡性腫瘤，所以個性化放療很重要。該病青少年多發，大劑量放療對青少年副作用較大，所以可盡量選用低劑量放療，也可達骨性愈合[16]。對于單發的局灶性骨損害，可采用手術病灶刮除加植骨，后期可配合放療防止復發，部分單發局限性病灶有自愈傾向；對于累及多個部位及發展迅速的EG患者，手術治療很難解決且風險較大，化療可預防遠處播散及控制，甚至治愈本病，可明顯改善預后[17]。也有文獻[6]報道稱，應用皮質激素治療EG可顯著降低外周血嗜酸性細胞數量，強的松30～60 mg/d可使腫塊明顯變小或消失，但停藥后極易復發。低劑量放療結合化療方案在臨床上鮮有報道。魏瑞等[18]對3例多發病灶給予手術加化、放療，患者5年存活率為100%。本病例行低劑量放療+化療，治療后患者未見不適，頜下軟組織包塊變軟及明顯變小，左側股骨小轉子骨折行石膏固定8周，隨訪1年，患者骨折愈合，雙側頜下軟組織未見增大，影像學檢查未見復發。該病例隨訪時間較短，需長期隨訪來確認療效。

綜上所述，EG發病率低，臨床上較少見，易誤診，需要結合臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查綜合分析；在治療上要早發現、早治療，治療方法較多，可針對患者情況進行個性化治療。對于單發病灶可手術切除+放療，臨床效果明顯；對于多發病灶及術后復發行低劑量放療+化療也可達到滿意的治療效果。