單側翼點鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤的應用解剖研究

楊 華， 李愛民， 劉希光， 周 靜， 仇勁松， 高 峰， 周 海

1. 江蘇省鹽城市濱海縣人民醫院神經外科，鹽城 224000 2. 徐州醫科大學附屬連云港醫院神經外科，連云港 222002

顱內動脈瘤破裂導致的腦卒中是臨床常見急癥之一，具有極高的致殘率和致死率，特別是顱內多發動脈瘤。顱內多發動脈瘤的發生率為7%～35%[1-2]，其中位于雙側者占20%～40%[2-3]。對于雙側顱內動脈瘤，臨床常采用雙側開顱及介入治療[2,4-6]。入路選擇是手術夾閉的關鍵，翼點入路是常用的開顱方法，與雙側開顱手術相比，單側翼點鎖孔開顱具有相對優勢[7-8]。單側翼點鎖孔入路治療雙側顱內動脈瘤，臨床研究較少。Meybodi等[5]報道了1例通過對側小翼點開顱術夾閉雙側未破裂的眼動脈瘤。然而由于開顱技術限制和狹小的手術視野，對于經翼點鎖孔入路治療雙側動脈瘤的可行性尚不得而知。且應用對側翼點鎖孔入路夾閉對側動脈瘤的解剖參數尚未見報道。本研究在尸體頭顱上模擬解剖經翼點鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤，為臨床提供相關解剖學數據，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 經甲醛溶液固定的15例30側國人尸體頭顱標本，頸內動脈系統經紅色乳膠灌注，排除顱腦創傷、顱內腫瘤及神經外科干預等病史。實驗設備及器械：徠卡手術顯微鏡、攝像系統、三釘頭架，顯微操作器械包括顯微剪刀、顯微鑷子、動脈瘤夾鉗，不同型號的動脈瘤夾，顯微剝離子，腦壓板、蛇形牽開器、電動磨鉆動力系統、測微器，游標卡尺，光學顯微鏡及常規開顱器械。所有標本由同一位主任醫師采用標準化的翼點鎖孔入路進行開顱。

1.2 解剖方法 模擬翼點鎖孔：頭后仰，使顴突高于眉毛側方水平，頭向對側旋轉35°～65°，根據術中具體情況做進一步調整，固定于三釘頭架上，以keyhole孔外側水平2 cm為中心，從鬢角起沿發際做弧形切口，長約5 cm，翼點鎖孔入路為顱底手術入路，切開皮膚、皮下組織，在顳深筋膜深層分離皮瓣并牽開，以蝶骨嵴根部為中心，沿肌纖維方向切開顳肌，避免術后出現顳肌萎縮，向兩側剝離附著于顱骨的顳肌，用乳突牽開器撐開，暴露顱骨中央的骨性凹陷，在蝶骨嵴顱底部磨出直徑約3 mm的骨孔，用腦膜剝離子將硬膜從顱骨上剝離，銑下直徑約2.5 cm的骨瓣，腦膜剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜后，再用磨鉆由淺入深逐步磨除蝶骨嵴外側1/2～1/3，必要時可至眶上裂外側緣，蝶骨嵴磨除應達到眶后壁平齊，充分利用錐形空間，避免蝶骨嵴遮擋視野，磨除蝶骨嵴時應注意眶腦膜動脈的保護。以蝶骨嵴為中心，瓣狀剪開硬膜，向前牽開，暴露前段外側裂，暴露額顳葉比為2∶1，亦可根據手術調整，顯微鏡下分離相關結構，記錄可觀察到的對側大腦前動脈(A1和A2段)、大腦中動脈(M1和M2段)、DICA(起源于ICA的分叉且遠端ICA未被視神經遮擋的部分)及OICA的長度。

1.3 引入改良Salma手術顯露分級評分表 為進一步應用于臨床，引入改良的(Salma)手術顯露分級評分表(表1)，模擬翼點鎖孔入路夾閉顱內雙側動脈瘤，為臨床提供實驗數據。模擬夾閉對側動脈瘤評分2～3分的頭側數量占總頭側數量的比值稱為可手術率，手術成功率在75%以上認為對側動脈瘤具有較高的手術操作性。本研究方案經徐州醫科大學附屬連云港醫院倫理委員會批準。

表1 改良Salma手術顯露操作評分表

2 結 果

2.1 翼點鎖孔入路顯微鏡下解剖分析 結果(圖1)顯示：15例(30側)標本均采用翼點鎖孔入路模擬夾閉對側動脈瘤，其中所有對側A1段均可完全顯露，A1的長度為(14.96±1.58)mm；而只有近端A2段(4.76±1.28)mm可顯露；30側標本M1段(15.67±1.46)mm可完全顯露；7例標本因M1段過長，不能完全顯露，其最大顯露M1段范圍是14.1～18.3 mm；顯露的DICA長度為(7.12±2.47)mm；顯露的OICA長度為(3.88±0.95)mm。通過切開鐮狀硬膜皺襞，OICA的長度可平均增加2.2 mm顯露。

2.2 翼點鎖孔入路下動脈瘤夾閉操作評分 結果(表2)表明：動脈瘤位于對側A2段(外側)、M1段(后方)、M2段、MCAB(下方)、DICA(后方和外側)和OICA(上、下和外側)不能完全顯露進行模擬夾閉操作(可操作性小于75%)。

圖1 顯微鏡下顱內血管的應用解剖

表2 經PTK入路顯露對側動脈瘤顯露操作評分結果

3 討 論

20世紀80年代，顱內多發動脈瘤的手術治療受到了極大關注[9-10]，目前臨床上處理雙側顱內動脈瘤的方法多為血管內介入治療[11-12]、一期動脈瘤夾閉及分期動脈瘤夾閉[4]，其中就包括雙側開顱夾閉顱內動脈瘤。然而介入栓塞治療對動脈瘤的形態、位置、大小等要求較高，手術完全栓塞率較低，復發率較高，雙側開顱方法對機體損傷較大，增加手術感染及其他并發癥，延長住院時間，手術操作過程中可發生未處理動脈瘤側的動脈瘤破裂出血。目前廣泛采用單一路徑夾閉雙側未破裂動脈瘤[8,10]，少有關于對側翼點鎖孔入路夾閉雙側動脈瘤的研究，尤其是并發蛛網膜下腔出血患者。此外，國內外對側翼點鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤的解剖相關研究也較少。

本研究發現，單側翼點鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤對動脈瘤的位置，特別是動脈瘤的指向要求較高，其中位于對側A1段、A2段(指向前、后、內)、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、內)和OICA(指向內側)部位的動脈瘤可從不同角度完全顯露，并通過翼點鎖孔入路進行手術操作(可操作性大于75%)。本研究中，所有對側A1段(前、后、上、下)均能完全顯露，測量A1長度為(14.96±1.58)mm。毗鄰同側A1段、對側A1段動脈瘤可從不同角度完全顯露，并能通過翼點鎖孔入路進行模擬手術夾閉(可操作性大于75%)。近端A2段(4.76±1.28)mm可被顯露，但由于該處外側動脈瘤頸部被載瘤動脈阻塞(可操作性小于75%)，因此很難看到遠端A2段動脈瘤。

國內余梁宏等[13]提出，對于未破裂的M1段動脈瘤(前、上、下方)均可通過對側常規開顱進行顯露，但M1指向后方的動脈瘤的手術可操作性低，經翼點鎖孔入路夾閉時手術難度較大，這與本研究結果一致。本研究表明，對于顱內雙側動脈瘤包括M1段(前、上、下)和MCAB(上、外側)動脈瘤可經不同操作視角進行鎖孔化的顯露操作，但Meybodi等[14]提出，僅僅顯露對側大腦中動脈并不等于整個大腦中動脈瘤的顯露操作。換句話說，成功顯露對側大腦中動脈不能被認為是一種安全有效的遠端血管控制，顯露和夾閉大腦中動脈瘤會隨著解剖的深入，可操作性和可視性沿大腦中動脈遠端解剖的進展會有所降低。

本研究還發現，通過對側入路可完全顯露前、內側DICA動脈瘤，而后、外側DICA動脈瘤不能完全顯露，盡管可以通過對側鎖孔入路完全夾閉前、內側動脈瘤，但手術應特別注重保護后交通動脈的穿支血管，避免術后內囊梗塞。術前行CTA或DSA三維重建可發現不規則、非囊性及鈣化的血管，結合相關解剖學分析，對側翼點鎖孔入路夾閉雙側顱內動脈瘤是可行的。對于經單側翼點鎖孔入路顯露對側OICA指向內側的動脈瘤，因指向下、外側OICA動脈瘤由于載瘤動脈的阻擋及損傷視神經的風險較高，該處動脈瘤應通過同側入路進行顯露夾閉。盡管有研究[15]表明，對側入路顯露夾閉指向上的OICA動脈瘤是可行的，由于手術可操作性低(小于75%)，不推薦對側鎖孔入路處理該處動脈瘤。Kakizawa等[16]認為，經視交叉間隙對側入路夾閉OICA動脈瘤可顯露至少5.4 mm。Andrade-Barazarte 等[17]指出，對側入路進行顯露夾閉頸內動脈眼動脈段動脈瘤可作為一種選擇，其可行性取決于動脈瘤本身相關解剖，包括動脈瘤的大小、指向、與底部視神經視交叉的距離及頸內動脈與前床突的關系。

綜上所述，對側A1段、A2段(指向前、后、內)、M1段(指向前、上、下)、MCAB(指向上、外)、ICAB、DICA(指向前、內)和OICA(指向內側)部位動脈瘤可從不同的角度模擬顯露，并可經對側翼點鎖孔入路進行夾閉。