ICU護(hù)士職業(yè)倦怠研究新進(jìn)展

李麗芬，劉 瑤

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

職業(yè)倦怠于1974年由美國(guó)精神病學(xué)家Freudenberger首次提出，指?jìng)€(gè)體不能順利應(yīng)對(duì)工作壓力時(shí)的一種極端反應(yīng)，表現(xiàn)為情感耗竭[1]，疏遠(yuǎn)、冷漠等應(yīng)對(duì)工作及其周圍人群。職業(yè)倦怠已經(jīng)成為一個(gè)十分復(fù)雜的臨床疾病綜合征，且臨床特點(diǎn)具有非特異性。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)護(hù)理人員因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境、工作強(qiáng)度、重癥患者多等原因，其存在的工作壓力較高[2-3]。長(zhǎng)期暴露在較大的工作壓力環(huán)境下極易引起護(hù)士心理功能障礙、情緒耗竭、替代性創(chuàng)傷發(fā)生，進(jìn)而發(fā)展為職業(yè)疲勞，甚至職業(yè)倦怠，影響護(hù)理人員的心身健康[4]。本研究對(duì)ICU護(hù)士的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)策略的新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期能為緩解ICU護(hù)士職業(yè)倦怠程度提供參考依據(jù)。

1 ICU護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀

職業(yè)倦怠也稱工作倦怠，國(guó)內(nèi)也有翻譯為“職業(yè)耗竭”，包括情緒枯竭、去人格化和個(gè)人成就感的減少。目前，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠測(cè)量多采用職業(yè)倦怠量表服務(wù)版(MBI-HSS)[5]，包括3個(gè)子量表：情緒衰竭量表、人格解體量表和個(gè)人成就量表，共22個(gè)子項(xiàng)目，子項(xiàng)目采用李克特0～6級(jí)評(píng)分，倦怠程度隨情緒衰竭、人格解體量表得分升高而增加，隨個(gè)人成就量表得分升高而降低。國(guó)內(nèi)外ICU護(hù)士普遍存在職業(yè)倦怠，且發(fā)生率較高。印度新生兒ICU中有19.4%、23.3%和23.3%護(hù)士分別報(bào)告了同情疲勞、職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激[6]。韓國(guó)和日本33%～60%的護(hù)士表現(xiàn)出高度的職業(yè)倦怠[7]。美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全與健康研究中心已將護(hù)理行業(yè)列為40種最易引起壓力和疾病的職業(yè)之一[8]。近年來，研究人員調(diào)查了我國(guó)不同省市ICU護(hù)士工作倦怠的發(fā)生情況。湖北某醫(yī)院ICU護(hù)士長(zhǎng)期處于中度以上的職業(yè)壓力下[9]。上海某醫(yī)院ICU護(hù)士中有超過1/3護(hù)士對(duì)工作滿意度不高，接近一半則具有高度的職業(yè)倦怠，甚至存在離職想法[10]。南昌市三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士職業(yè)倦怠率高達(dá)63.10%[11]。新疆急診護(hù)士和ICU護(hù)士輕度倦怠檢出率為41.4%，中度倦怠檢出率為35.6%，高倦怠率高達(dá)6.7%[12]。

2 影響ICU護(hù)士職業(yè)倦怠的因素

2.1 職業(yè)壓力

ICU護(hù)士的職業(yè)倦怠與職業(yè)壓力存在一定相關(guān)性[13]。職業(yè)壓力越大其職業(yè)倦怠越明顯[14]，如職業(yè)壓力長(zhǎng)期得不到有效緩解，還將引起ICU護(hù)士工作態(tài)度的改變，出現(xiàn)心身疾病，這已成為護(hù)士規(guī)避和放棄ICU護(hù)理崗位最重要考量因素之一。

2.2 道德困境和倫理決策

美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)對(duì)道德困境的定義“在道德許可范圍內(nèi)獲準(zhǔn)一般個(gè)體可以有權(quán)進(jìn)行部分行為時(shí)，但個(gè)體卻無能為力；或者在個(gè)人行為與本人以及價(jià)值觀發(fā)生背離時(shí)，就會(huì)在一定程度上對(duì)個(gè)體的真實(shí)性和完整性造成影響”。由于工作性質(zhì)，ICU護(hù)士有很高的道德窘困，并且與工作倦怠有關(guān)，尤其與工作倦怠的情緒衰竭和人格解體呈正相關(guān)，與個(gè)人成就呈負(fù)相關(guān)[15]。ICU護(hù)士道德窘困與以下3個(gè)主要原因有關(guān)：提供不可能實(shí)現(xiàn)的錯(cuò)誤希望，無效的護(hù)理工作，以及未能采取行動(dòng)以保護(hù)患者的利益[16]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士的道德窘困緣由中，無效治療的心態(tài)失落感與倦怠核心情緒耗竭表現(xiàn)為獨(dú)立相關(guān)關(guān)系，情緒耗竭對(duì)于無效治療感知以及離職意愿的產(chǎn)生之間，具有明顯的中介效應(yīng)[17]。ICU護(hù)士需要做出道德決定被認(rèn)為是能夠操作倦怠的重要原因。同時(shí)，李玉娟[18]報(bào)道，職業(yè)倦怠的情緒枯竭維度受倫理決策影響最大。倫理決策的核心是在道德沖突中如何協(xié)調(diào)和解決有關(guān)倫理問題。從一定角度上說，倫理決策直接決定著個(gè)人的價(jià)值觀和思想，是個(gè)人在進(jìn)行決策問題時(shí)所要依賴的準(zhǔn)繩。因此，其在極大程度上影響著職業(yè)倦怠的情緒枯竭維度。

2.3 人格特征

ICU護(hù)士高職業(yè)倦怠與脆弱的人格相關(guān)。精神質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)的人格特征是ICU護(hù)士職業(yè)倦怠的影響因素。A型行為屬于ICU護(hù)士產(chǎn)生工作倦怠的主要預(yù)測(cè)因子。分析可能原因：A型性格的人，由于對(duì)自己期望過高，以致在心理和生理上，負(fù)擔(dān)都十分沉重，表現(xiàn)為終日忙忙碌碌、緊緊張張，不知道放松自己，當(dāng)事業(yè)上不能獲取目標(biāo)成績(jī)時(shí)，易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。

2.4 個(gè)人應(yīng)對(duì)資源

ICU護(hù)士職業(yè)倦怠與應(yīng)對(duì)方式、心理彈性、臨床能力、溝通能力等個(gè)人具備的應(yīng)對(duì)資源有關(guān)。就應(yīng)對(duì)方式而言，ICU護(hù)士消極應(yīng)對(duì)和情緒耗竭以及去人格化表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系，其積極應(yīng)對(duì)與個(gè)人成就感表現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系[19]。個(gè)人應(yīng)對(duì)資源包括臨床能力、溝通能力等。護(hù)士臨床能力和溝通能力可影響護(hù)士職業(yè)倦怠水平；和醫(yī)生的溝通不良也可影響其職業(yè)倦怠。 因此，提高臨床能力和改善溝通有助于減輕職業(yè)倦怠和提高護(hù)理績(jī)效。有報(bào)道，和醫(yī)生之間存在的溝通協(xié)調(diào)效果欠佳屬于ICU護(hù)士職業(yè)倦怠的重要影響因素[20]。說明護(hù)士個(gè)人應(yīng)對(duì)資源是職業(yè)倦怠的影響因素。

2.5 其他

臨床中，發(fā)現(xiàn)學(xué)歷、工作滿意度、人員配置、月收入、排班等也是影響ICU護(hù)士職業(yè)倦怠的因素。可能上述因素會(huì)影響到護(hù)士的情緒、獲得感、被認(rèn)可感等，一旦護(hù)士沒有達(dá)到其心愿，或者產(chǎn)生挫敗，就將產(chǎn)生一定程度的職業(yè)倦怠。

3 干預(yù)策略

3.1 間斷工作

聶世俊等[21]報(bào)告間斷工作條件下醫(yī)院人員的職業(yè)倦怠發(fā)生率較接受連續(xù)性工作(比如工作15 d后輪休)組相對(duì)較低，且醫(yī)療質(zhì)量不產(chǎn)生明顯影響(患者的住院時(shí)間以及病死率不存在明顯變化)，提示在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可以通過改變工作安排，達(dá)到降低職業(yè)倦怠的目的。

3.2 心理干預(yù)

情緒療法可以改善ICU護(hù)士心理狀況，緩解職業(yè)倦怠；針對(duì)同情疲乏的教育研討會(huì)能增加兒科ICU護(hù)士對(duì)情緒耗竭的認(rèn)識(shí)和預(yù)防的能力；同伴支持的教育培訓(xùn)活動(dòng)能緩解ICU護(hù)士職業(yè)倦怠和悲傷反應(yīng)[22]。因此，可以采用情緒療法[23]、針對(duì)同情疲乏的教育研討會(huì)、同伴支持的教育培訓(xùn)活動(dòng)等[24]對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)。

3.3 基于個(gè)性的應(yīng)對(duì)策略培訓(xùn)

研究發(fā)現(xiàn)，情緒智力訓(xùn)練能夠降低ICU護(hù)士和醫(yī)生的焦慮，提高其情緒智力，有助于降低職業(yè)倦怠的情緒耗竭維度[25]。威廉姆斯生活技能訓(xùn)練能夠有效地降低ICU護(hù)士的焦慮、抑郁水平，提高其自我效能感，提升應(yīng)對(duì)相關(guān)壓力事件的自信心，有效改善應(yīng)對(duì)方式，能增加對(duì)壓力或應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)能力，減輕工作壓力，改善工作倦怠感[26]。通過提高ICU護(hù)士的人際交往與溝通的技巧來改善人際關(guān)系，從而提高ICU護(hù)士的社會(huì)支持度[27]。提示，對(duì)ICU護(hù)士采用情緒智力訓(xùn)練、威廉姆斯生活技能訓(xùn)練、人際交往與溝通的技巧訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，可降低職業(yè)倦怠程度,其中溝通技巧的干預(yù)策略有很多，如多學(xué)科結(jié)構(gòu)化交班工作評(píng)估[28]、定期的員工會(huì)議[29]等。

3.4 放松練習(xí)

一項(xiàng)包含正念療法訓(xùn)練應(yīng)用于ICU醫(yī)護(hù)人員研究，干預(yù)后8周，醫(yī)護(hù)人員壓力及倦怠相關(guān)生化指標(biāo)水平和量表評(píng)分均顯著下降[30]。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、為期12周的干預(yù)研究顯示，應(yīng)用心理彈性系列訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化方案(主要內(nèi)容為2次教育會(huì)議、書面暴露療法、正念減壓療法、事件觸發(fā)的心理輔導(dǎo)和1個(gè)有氧訓(xùn)練養(yǎng)生法)后，護(hù)士的情緒耗竭、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和心理彈性方面有改善趨勢(shì)[31]。提示，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行正念療法類放松練習(xí)干預(yù)能緩解職業(yè)倦怠程度。

4 結(jié)語

現(xiàn)實(shí)生活中，ICU護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)象普遍存在，且表現(xiàn)為隨時(shí)間推移呈遞增趨勢(shì)。因地域經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等因素的影響，各國(guó)和各地區(qū)發(fā)生率略有差異，但由于職業(yè)壓力、道德困境和倫理決策、人格特征、個(gè)人應(yīng)對(duì)資源等原因造成ICU護(hù)士職業(yè)倦怠程度不一。針對(duì)職業(yè)倦怠的發(fā)生因素，給予間斷工作、情緒療法、針對(duì)同情疲乏的教育研討會(huì)、同伴支持的教育培訓(xùn)活動(dòng)、情緒智力訓(xùn)練、威廉姆斯生活技能訓(xùn)練、人際交往與溝通的技巧訓(xùn)練及情緒集中應(yīng)對(duì)法、多學(xué)科結(jié)構(gòu)化交班工作評(píng)估、定期的員工會(huì)議、正念療法等干預(yù)，以期緩解職業(yè)壓力、改善工作環(huán)境、增強(qiáng)個(gè)體應(yīng)對(duì)能力等，從而緩解ICU護(hù)士職業(yè)倦怠程度。