超高齡患者行經導管主動脈瓣膜植入術的圍手術期護理

靳辭辭，陳海蓮

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

經導管主動脈瓣膜植入術(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)是通過股動脈或心尖等途徑送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區打開，從而完成人工瓣膜植入，恢復瓣膜功能的一種微創手術，具有無需體外循環、恢復快等優點，為外科手術高?；虿荒苣褪苁中g的主動脈狹窄患者提供了新的治療手段[1]。超高齡患者，身體機能差、合并疾病多，行TAVI面臨巨大風險。多學科診療團隊(MDT)是一種強調以患者為中心，依托團隊成員緊密協作，制定規范化、個體化、連續性的綜合治療方案的模式[2]，為超高齡患者順利進行TAVI，降低術后并發癥的發生，各項治療和護理措施的連續性和可行性奠定基礎。2017年10月至2019年3月，浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科在MDT模式下對5例90歲及以上的超高齡患者實施TAVI，效果較好，現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例，其中男4例、女1例；年齡90～92歲，平均年齡90.8歲。5例患者均確診為心臟瓣膜病，其中主動脈瓣嚴重狹窄2例，主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全3例，合并高血壓4例，糖尿病3例，心房顫動2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，下肢動脈粥樣硬化1例。

1.2 手術方式

采用全身麻醉，術中穿刺雙側股動脈或左側頸內動脈，并于右頸內靜脈置入漂浮臨時起搏電極至右心室，在快速右心室起搏 (180次/min)條件下，經瓣膜輸送系統將CoreValve/VENUS/Edwards人工瓣膜送至主動脈瓣水平，在升主動脈瓣造影指導下準確定位釋放，術畢轉入心血管內科監護室(CCU)進行監護和治療。

1.3 結果

5例患者TAVI治療過程順利，4例經雙側股動脈路徑、1例經左側頸內動脈路徑植入生物瓣膜。1例術后第1天出現房室傳導阻滯、1例術后第1天發熱、1例術后第2天穿刺點血腫，經對癥處理，癥狀緩解，觀察1～2 d后生命體征平穩轉回普通病房。5例患者住院時間14～22 d，平均住院時間18.8 d，病情穩定出院。

2 護理

2.1 營養評估與指導

有研究顯示，隨著年齡的增長，營養不良的發生率隨之升高，對機體生理代謝水平和免疫防御機制產生負面影響，增加并發癥發生的風險，延緩術后康復速度[3]。超高齡患者自身機體儲備恢復能力處于低水平，因此TAVI前重視患者的營養狀況格外重要。收集患者身高、體質量獲得體質指數(BMI)，并結合實驗室檢查報告，判斷患者營養狀況，按醫囑給予指導。本組1例患者BMI為17.36，白蛋白為33.6 g/L，請營養科會診后予腸內營養粉劑(安素)50 g 每天3次口服持續7 d，同時給予高蛋白飲食，對患者及家屬進行高蛋白易消化飲食宣教與指導，患者術前白蛋白提高至35.1 g/L，順利進行手術。

2.2 手術風險評估與心血管系統檢查的配合

TAVI是外科手術高風險主動脈瓣狹窄患者新的選擇[4-5]，但術前仍需對患者整體情況、瓣膜解剖特點和手術路徑進行評估，分析手術風險。對于TAVI 患者手術整體風險評估，常使用心臟手術風險評估歐洲系統( EuroSCORE)或STS評分系統[6]；對于瓣膜解剖特點和手術路徑的評估，可通過超聲心動圖、食管三維超聲心動圖、心臟核磁共振、B超等方式進行評估[7]。在評估過程中，護士做好對患者及家屬的解釋說明和檢查過程中的轉運配合。本組1例患者經評估股動脈偏細，TAVI團隊建議行經頸動脈路徑手術；4例選擇經雙側股動脈路徑手術。

2.3 跌倒防范管理

由于心臟瓣膜病、心功能不全等原因，患者多伴有胸悶、氣喘不適，易發生跌倒，因此做好跌倒防范管理尤為重要。護士運用Morse跌倒風險評分表[8]對患者進行跌倒風險評估，Morse評分45分以上，為跌倒高風險患者，實施高危跌倒防范措施，護士向患者及家屬告知潛在的跌倒風險和跌倒危害，指導陪同照護和注意事項；住院期間，患者夜間休息拉上床欄，下床活動時家屬陪同，穿防滑鞋等。本組5例患者術前伴有胸悶、氣喘不適，術前行6 min步行試驗，其中2例因無法耐受未完成試驗、3例試驗結果分別為350 m、239 m、125 m，活動耐力均較差；Morse評分均在45分以上，為跌倒高風險患者，給予上述措施后，5例患者住院期間無跌倒發生，跌倒防范依從性好。

2.4 TAVI后并發癥的預防與護理

2.4.1血管并發癥

由于生物瓣膜傳輸系統需要使用直徑大(20F/16F)的血管鞘、手術的穿刺點多、經血管入路操作多、術中抗凝藥物使用等，易導致術后發生出血、滲出、血腫等血管并發癥。Leon等[9]在觀察了21個中心的358例接受TAVI的患者后發現，血管并發癥發生率為16.2%。為此，術中采用proglide血管縫合器封閉穿刺切口，聯合按壓止血、彈性繃帶包扎，切口以0.5 kg沙袋壓迫4 h，指導術肢制動24 h；密切觀察患者各個穿刺點有無出血、血腫的發生，嚴格做好交接班；術后如穿刺點出現少量滲血，予適當加壓包扎、減少活動，觀察滲血情況；如穿刺點出現血腫，立即報告醫生予加壓包扎減少活動，必要時予床邊B超判定血腫性質，及時血管外科介入治療。本組l例術后第2天發現左腹股溝穿刺處出現2 cm×2 cm小血腫，予加壓包扎、減少活動后，血腫逐漸消退。

2.4.2房室傳導阻滯

TAVI后房室傳導阻滯發生率為12%～39%[10-11]。為預防TAVI后傳導阻滯發生，患者術中經右側頸內靜脈植入臨時起搏器，術后密切觀察心率、心律變化，關注臨時起搏器是否妥善固定；當心電監護提示心率低報警時，警惕房室傳導阻滯的發生，按醫囑啟動臨時起搏器，并查看其設置頻率、起搏閥值、電池狀態等；臨時起搏器拔除之前，囑患者取平臥位，避免右側臥位，防止電極脫落。本組1例術后第1天出現三度房室傳導阻滯伴有頭暈癥狀，立即報告醫生，開啟臨時起搏，調整頻率為70次/min，此時心電監護提示為心室起搏心律，第2天恢復竇性心率，術后第6天成功拔除臨時起搏器；4例患者心電監護提示為竇性心率，予術后1～2 d內成功拔除臨時起搏器。

2.4.3感染

TAVI后預防感染是手術成功的關鍵。按醫囑予頭孢呋辛鈉1.5 g，每12 h靜脈滴注預防感染，患者體溫正常1～2 d停用抗生素，注意及時補液，維持電解質平衡；密切關注患者體溫變化，當體溫高于38.5℃，報告醫生，給予物理降溫等處理。本組1例術后出現體溫升高，波動在37.6～39.3℃，查血常規示白細胞計數、中性粒細胞比例增高，延長使用抗生素抗感染治療和物理降溫后，體溫逐漸恢復正常范圍。

2.5 心臟運動康復鍛煉

2010美國心肺康復協會/美國心臟協會更新的指南中指出TAVI后患者需要進行心臟康復運動鍛煉[12]，同時證據顯示心臟康復運動能維持老年人的獨立生活能力[13]。因此，患者術后在護士的指導下盡早進行了心臟康復運動鍛煉。術后第1天，患者在家屬或護工幫助下進行上肢、下肢的主動或被動運動；術后第2～3天，患者病情穩定，加強在床上進行主動或被動關節活動，如出現穿刺點出血、滲出及血腫，經醫生評估后，在醫生允許下活動；此后鼓勵患者進行主動活動，如床邊大小便、踝泵運動、關節操等。本組5例患者術后第1天均進行上肢的被動關節活動和踝泵運動；第2天，4例加強在床上進行被動關節活動，1例左側腹股溝小血腫患者降低髖關節活動、加強踝泵運動和上肢活動；術后第7天，2例患者可床邊坐位，用床邊便桶；出院時，3例患者在家屬陪同下在病室內間斷活動持續時間達10 min，2例可床邊活動。

3 小結

90歲及以上的超高齡患者在MDT模式的指導下成功行TAVI，關鍵在于醫護技多方合作。護理重點為術前進行營養評估與指導、手術風險評估，做好跌倒防范管理、心血管系統檢查的配合，術后加強并發癥預防及護理，心臟運動康復鍛煉指導等。確保各項治療和護理措施的連續性和可行性，最終促進超高齡患者術后恢復良好，順利出院。