右下肢巨大復(fù)發(fā)性未分化多形性肉瘤1例

患者，男，65 歲，發(fā)現(xiàn)右下肢腫物3月余于2019年8月21日入院。查體：右下肢外側(cè)大小約18cm×10cm×6cm 腫物，質(zhì)地韌，活動度差，無壓痛，可見腫物表面皮膚緊繃，靜脈血管明顯。右下肢MRI 示：右股骨遠(yuǎn)端外側(cè)可見不規(guī)則軟組織團(tuán)塊影，大小約8.9cm×7.6cm，邊界欠清，后外側(cè)軟組織占位，考慮惡性間葉組織來源腫瘤。全身骨顯像提示：右下肢外側(cè)軟組織腫物，考慮軟組織惡性病變。初步診斷為右下肢軟組織惡性腫瘤。患者于2019年8月23日在全身麻醉下行右側(cè)大腿軟組織惡性腫瘤切除術(shù)，術(shù)中可見一大小約15cm×10cm×6cm 腫物，包膜完整，包膜血管網(wǎng)豐富，內(nèi)為灰白色魚肉樣組織，與周圍血管和組織邊界尚清楚。完整切除瘤體后切開腫瘤，肉眼可見切面灰黃實性，部分區(qū)域囊性變及壞死，囊腔大小不一，囊內(nèi)有血性液體，邊緣質(zhì)軟灰白色魚肉樣組織，術(shù)后病理示：間葉組織來源，高度惡性腫瘤，瘤細(xì)胞梭形，席紋狀分布，異型性明顯，核分裂象多見，并見多核巨細(xì)胞，符合未分化多形性肉瘤。免疫組化結(jié)果：CD34（+），Desmin（局灶+），SMA（局灶+），HMB45（-），Ki-67（index50%），MDM2（+），CDK4（+），CD163（+）。病理診斷：未分化多形性肉瘤。最后診斷：右下肢未分化多形性肉瘤。術(shù)后切口愈合良好，患者及家屬因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕行放化療。術(shù)后3 個月患者右下肢腫瘤復(fù)發(fā)返院進(jìn)一步治療，查體可見原腫瘤位置隆起大小約29cm×17cm×10cm腫物，質(zhì)地堅韌，活動度極差，無明顯壓痛，腫物表面皮膚緊繃。復(fù)查右下肢MRI 示：右側(cè)下肢股外側(cè)肌、股中間肌、臀大肌下束多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀灶，較大者13.9cm×9.9cm×13.9cm，邊界模糊，考慮右下肢未分化多形性肉瘤復(fù)發(fā)。行胸部CT 提示雙肺上葉及雙肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，較大者約0.6cm×0.5cm，部分結(jié)節(jié)邊界清，部分結(jié)節(jié)邊界模糊，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。入院診斷：①右下肢復(fù)發(fā)性軟組織惡性腫瘤；②雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。考慮該患者腫瘤進(jìn)展極快，且有肺部轉(zhuǎn)移，建議患者行阿霉素（ADM）聯(lián)合異環(huán)磷酰胺（IFO）術(shù)前輔助放化療，將ADM 60mg/m2+IFO 1 800mg/m2靜脈滴注，連續(xù)4d；因患者難以耐受化療，拒絕后續(xù)化療療程，堅持行手術(shù)治療，遂于2019年12月16日行右下肢復(fù)發(fā)性軟組織惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中切除瘤體及侵犯的右側(cè)股外側(cè)肌、股中間肌。術(shù)程順利，術(shù)后傷口愈合可，右下肢活動功能一般。術(shù)后病理診斷為未分化多形性肉瘤。

討論未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）也稱為惡性纖維組織細(xì)胞 瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）[1]，是 起 源于間葉組織的惡性腫瘤，為軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）中最常見的一種類型[2]。UPS 發(fā)病年齡高峰為50～70 歲，大約2/3 的病例為男性，腫瘤最常發(fā)生在下肢，尤其是大腿，其次是上肢和后腹膜[3，4]，具有發(fā)病位置深、惡性程度高、腫瘤級別高、術(shù)后復(fù)發(fā)率極高的特點，并且無典型的影像學(xué)特征。

UPS 具有高度的侵襲性，由于臨床表現(xiàn)多為無痛性包塊，腫瘤部位較深，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，預(yù)后較差。UPS 的診斷多不能單純依靠病史及輔助檢查，主要依靠多種免疫組化分析排除不同的分化方向，是一種排除性診斷。同時精準(zhǔn)的組織學(xué)分型可以預(yù)示患者的預(yù)后情況[5]。UPS 目前最主要的治療方式是腫瘤擴(kuò)大性手術(shù)切除，同時輔以放化療綜合治療[6]。有研究表明對于肢端UPS，腫瘤完整切除與否及手術(shù)切緣是否干凈是影響患者預(yù)后的主要因素[7]。同時隨著分子生物學(xué)的發(fā)展及靶向藥物臨床應(yīng)用，目前治療軟組織肉瘤靶向藥物主要有兩類，一類是阿帕替尼、安羅替尼和帕唑帕尼等小分子化合物；另一類是貝伐珠單抗和PD-1 抗體等單克隆抗體[8]。靶向藥物在晚期軟組織肉瘤個體化治療的療效和安全性方面具有顯著的優(yōu)勢，相關(guān)研究表明靶向治療藥物可延長患者的無進(jìn)展生存期并提高患者的生命質(zhì)量[9]，為晚期不能耐受手術(shù)和化療的軟組織肉瘤患者提供了更多的治療選擇。

本病例年齡、病史、發(fā)病部位均符合UPS 診斷特征，術(shù)后病理檢查及免疫組化確診為未分化多形性肉瘤，惡性程度高，腫瘤極大（15cm×10cm×6cm），腫瘤位置較深，提示預(yù)后極度不良，本例患者第一次手術(shù)治療后，積極與患者及其家屬溝通，建議進(jìn)一步行輔助化療，由于患者及其家屬尚存僥幸心理以及經(jīng)濟(jì)原因，放棄后續(xù)輔助化療方案，術(shù)后3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)，并迅速增大，短期內(nèi)增大到29cm×17cm×10cm，且侵犯到右側(cè)股外側(cè)肌及股中間肌，考慮本病的惡性程度高及復(fù)發(fā)率高，遂予術(shù)前AI 方案（ADM 聯(lián)合IFO）輔助化療，但難以耐受，患者及其家屬放棄繼續(xù)行輔助化療，考慮腫瘤進(jìn)展程度及預(yù)后，患者及其家屬堅持手術(shù)治療，遂行右下肢惡性軟組織腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中切除股外側(cè)肌及股中間肌，術(shù)后傷口愈合可。考慮該腫瘤的進(jìn)展程度及復(fù)發(fā)率，建議患者及其家屬轉(zhuǎn)腫瘤專科醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)一步治療。