冠心病合并房顫患者抗栓治療的用藥分析與監護

近年冠心病合并房顫在心血管疾病中較為常見，此類患者需要抗血小板治療作為冠心病的二級預防以改善預后，常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛[1]，尤其是接受PCI 手術開通冠脈供血后，通常需要雙聯抗血小板治療預防支架內血栓[2]。然而房顫又需要抗凝治療以降低腦卒中等血栓栓塞事件的發生率，常用藥物為華法林或非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC），如達比加群、利伐沙班[3]，當抗血小板聯合抗凝治療時又會導致出血風險增加[4]，尤其在老年患者中。因此，取得抗血栓栓塞獲益、降低出血風險是臨床選擇抗栓治療方案時經常需要考慮的策略之一。我們通過對3 例冠心病合并房顫患者抗栓治療策略的選擇及分析，為患者制定個體化的治療方案，同時臨床藥師參與患者的治療過程，提供用藥監護與教育，提高了患者的用藥依從性，增強了用藥安全。

1 臨床資料

病例1：患者，男，78 歲，因“間斷心悸10年，再發3h”入院，以“心律失常房顫、穩定型心絞痛心功能Ⅱ級（CCS 分級）、高血壓病”為診斷收治入院。輔助檢查：心臟彩超示左房增大，左室舒張功能減低，EF 值53%；BNP 255pg/ml；心電圖提示心房顫動。入院時心率 94 次/min，血壓158/104mmHg，給予胺碘酮注射液轉復為竇性心律，皮下注射低分子肝素鈣抗凝以防血栓形成，因患者血壓偏高，藥師建議先積極控制血壓暫不予阿司匹林抗血小板治療，以防因血壓過高啟動抗血小板治療而引發腦出血，醫生予以采納，給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片+硝苯地平控釋片降低血壓，同時臨床藥師針對患者入院后所服藥物進行了用藥教育，第2 天患者改用胺碘酮片維持竇性心律，入院第11 天行房顫射頻消融術，術后停用低分子肝素鈣，改用達比加群酯口服抗凝，入院第14 天患者心電圖提示已轉復為竇性心律，停用胺碘酮片，血壓降至138/70mmHg，遂加用阿司匹林腸溶片，臨床藥師再次告知患者服用阿司匹林的注意事項及可能出現的不良反應，入院第17 天患者癥狀好轉，無胸悶心悸不適，凝血試驗無異常，至出院無不良反應發生，出院時臨床藥師對患者進行詳細的用藥交代，如有不適，立即就診。

病例2：患者，男，79 歲，因“間斷胸痛2月余，再發1 天”入院，以“穩定型心絞痛心功能Ⅱ級（CCS分級）、心律失常房顫”為診斷收治入院。輔助檢查：顱內動脈粥樣硬化性改變，雙下肢動脈硬化并斑塊形成；冠脈造影：LAD 開口近段狹窄90%，中遠段狹窄80%，LCX 開口及近段狹窄85%，RCA 開口起源及分布正常，可見散在斑塊。患者入院第3 天行冠脈造影，根據造影結果行PCI 術，于LAD 植入藥物涂層支架2 枚，回旋支應用藥物球囊。手術后臨床藥師參與制訂該患者的抗血栓治療方案，根據缺血和出血風險，確定方案為阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片+達比加群酯膠囊，臨床藥師告知患者PCI 術后注意事項和聯合應用抗栓藥物的用法用量、用藥時機、可能引起的出血現象等，監測患者大便常規隱血試驗陰性，凝血試驗結果無異常，治療中無皮膚瘀斑、鼻腔出血、消化道出血等癥狀，入院第9 天患者癥狀好轉出院，出院時建議患者院外每日按時服藥，不能擅自停藥和減量，定期復查，如有出血等現象，立即就診。

病例3：患者，女，71 歲，因“發作性心悸6年余，再發加重3 天”入院，以“房顫射頻消融術后、永久性房顫、永久起搏器植入術后、冠脈支架植入術后5月、心力衰竭心功能Ⅱ級（NYHA 分級）、高血壓”為診斷收治入院。輔助檢查：心臟彩超示左房增大，EF 值62%；冠脈造影+PCI 術（5 個月前）：LAD 中段彌漫性狹窄并迂曲、鈣化，最嚴重處狹窄80%～90%，LCX 中段狹窄50%～60%，RCA 中段最嚴重處狹窄80%～85%。已于LAD 植入藥物涂層支架2 枚，RCA 植入藥物涂層支架1 枚。患者入院后，臨床藥師圍繞患者病情制定了用藥監護計劃，因患者CHA2DS2-VASC 評分5 分，HAS-BLED 評分3 分，缺血和出血風險均較高，考慮患者目前已植入支架5 個月，為降低出血風險，建議使用雙聯抗栓治療方案預防血栓形成，醫生予以采納，選擇硫酸氫氯吡格雷片+達比加群酯膠囊抗栓治療，臨床藥師告知患者所服用藥物的注意事項以及可能發生的不良反應，住院期間患者大便常規隱血試驗陰性，凝血試驗結果無異常，無出血等不良反應發生，入院第10 天患者癥狀好轉出院，出院時臨床藥師建議患者院外遵醫囑按時規律服用藥物，定期復查，如有出血等現象，立即就醫。

2 抗栓治療方案的用藥分析與監護

有研究指出，對于行PCI 術的房顫患者給予達比加群酯+P2Y12 抑制劑的雙聯治療方案在降低缺血風險方面的治療效果不劣于華法林+DAPT，且出血風險明顯低于華法林三聯治療組[5]。因此對于不同類型的冠心病合并房顫患者應評估其血栓栓塞風險與出血風險的獲益比，從而選擇安全又經濟的治療方案[6，7]。

抗凝常用的缺血風險評估采用的是CHA2DS2-VASC 卒中評分法，出血風險評估采用的是HASBLED 評 分 法。CHA2DS2-VASC≥2 分（女 性）或1 分（男性），應啟動抗凝治療以降低卒中發生率；HAS-BLED≤2 分為低出血風險，≥3 分為高出血風險，評分越高，出血風險越高。

根據指南建議[1，8]，穩定性冠心病（SCAD）合并房顫者，華法林單一長期抗凝或達比加群酯聯合抗血小板治療，對于行PCI 術的患者，根據出血風險的高低，給予NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯抗血栓治療至少1～6 個月，之后再選擇NOAC/華法林+阿司匹林/氯吡格雷雙聯治療至1年；急性冠脈綜合征（ACS）合并房顫低出血風險患者，予三聯治療6 個月后改為雙聯治療至1年；高出血風險者，無論SCAD 或ACS，根據缺血風險，給予NOAC/華法林+氯吡格雷雙聯治療，或再加阿司匹林的三聯抗血栓治療維持1 個月，之后再選擇不同的雙聯抗栓方案至1年。

病例1 為SCAD 合并房顫者，CHA2DS2-VASC危險因素有年齡78 歲（2 分）、動脈硬化（1 分）、高血壓（1 分）、心衰（1 分），評分為5 分，提示缺血風險高；HAS-BLED 危險因素有年齡（1 分）、使用抗血小板藥物（1 分）、高血壓（1 分），評分為3 分，屬于高出血風險，因患者入院血壓偏高，暫未予阿司匹林抗血小板治療，先給予達比加群酯抗凝，患者血壓下降后加用阿司匹林聯合抗栓至1年。

病例2 為SCAD 行PCI 術合并房顫，CHA2DS2-VASC 危險因素有年齡79 歲（2 分）、動脈硬化（1分），評分為3 分，提示缺血風險高；HAS-BLED 危險因素有年齡（1 分）、使用抗血小板藥物（1 分），評分為2 分，屬于低出血風險，因此術后選擇了阿司匹林+氯吡格雷+達比加群酯三聯方案，半年后改為氯吡格雷+達比加群酯雙聯治療至1年。

病例3 已行PCI 術5 個月，CHA2DS2-VASC 危險因素有心衰（1 分）、高血壓（1 分）、71 歲（1 分）、女性（1 分）、動脈硬化（1 分），評分為5 分，卒中發生危險性較高，需要使用抗凝治療；同時HASBLED 危險因素有高血壓（1 分）、老年（1 分）、使用氯吡格雷（1 分），評分為3 分，出血風險也較高，根據指南推薦，為降低出血風險選擇達比加群酯聯合氯吡格雷雙聯抗血栓治療至1年。

以上3 個病例，根據患者不同的危險因素，在權衡獲益與風險的情況下，采取不同的治療方案，均達到理想的治療效果，又不增加風險。達比加群酯為新型抗凝藥物，其聯合抗血小板藥物在降低血栓和腦卒中等心腦血管事件風險上，效果不劣于華法林，且出血風險低于華法林，同時因其藥效不受食物和藥物的影響，也無需監測INR，有利于提高患者的用藥依從性[9，10]。

治療過程中臨床藥師應全程跟蹤患者的用藥情況，參與患者藥物治療方案的選擇，對患者做好藥學監護與用藥教育，在患者入院后，對患者進行藥學問診，根據患者疾病情況確定藥學監護級別與內容[11]，住院期間藥師對患者進行藥學查房，監測患者的疾病變化情況和藥物使用情況，告知患者所服用藥物的用法用量、用藥時機和注意事項以及可能出現的不良反應，了解患者的治療效果，叮囑患者用藥期間不可擅自停藥或隨意減少藥物劑量和服藥次數，提高了患者的用藥依從性和合理安全用藥意識，直至出院3 例患者均無出血事件發生，出院后臨床藥師又囑患者放松心情，健康飲食，繼續遵醫囑規律服用藥物，積極控制心血管危險因素，按時復查肝腎功能、凝血功能，如有鼻腔牙齦出血、消化道出血以及其他不良反應，需立即就醫。

3 小結

冠心病合并房顫患者的抗栓治療應根據患者的缺血與出血危險因素進行客觀評估，從而制定個體化的治療方案，既達到治療目的又降低出血風險，取得最佳的臨床獲益。但是抗栓治療仍有較高的出血風險，且存在抗栓藥物應用不當、患者用藥依從性不佳等現象[12]，因此在治療過程中需要臨床藥師參與其中，與臨床醫生共同合作[13]，提高患者的治療效果和用藥依從性，降低患者的治療風險，同時減輕患者的經濟負擔，使患者有效、安全、經濟地使用藥物。