雙腔引流裝置聯合切擴/掛線術治療高位肛周膿腫50例*

★ 曾松 李文利*（湘潭市第一人民醫院 湖南 湘潭 411101）

高位肛周膿腫是指發生在肛提肌以上的膿腫，分為骨盆直腸間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫、直腸后間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫四種類型[1]。高位肛周膿腫一般采取切開掛線這一傳統的手術方法，該術式是通過掛線慢性切割肛門括約肌達到根治的目的，易出現創面出血、劇烈疼痛、損傷較大、恢復時間長甚至傷口愈合不良、肛門缺損畸形及肛門功能受損等術后并發癥，治療較為棘手[2]。筆者采取雙腔引流裝置聯合切開/掛線術治療高位肛周膿腫50例，取得較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月—2018年1月收治的高位肛周膿腫患者100例，隨機分成兩組各50例。觀察組：男38例，女12例；年齡18～71歲，平均35.1歲；病程1～8d，平均3.5d。對照組：男40例，女10例；年齡19～66歲，平均36.3歲；病程1～7d，平均3.7d。兩組均排除合并有嚴重心、肝、腎和造血系統等原發性疾病、惡性腫瘤、IBD及免疫功能低下患者。兩組在年齡、性別及病程上比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用雙腔引流裝置聯合切擴/掛線術治療。對照組單用傳統的切擴/掛線術治療。

1.2.1 病例選取及術前準備 兩組患者均進行肛門腔內超聲和肛周核磁共振檢查，考慮肛提肌以上膿腫。無明顯手術禁忌癥。術前一晚進行清潔灌腸。術前30min肌注白眉蛇毒血凝酶1U，減少術中創面滲血。

1.2.2 高位膿腫膿腔和內口處理 采取腰硬聯合麻醉，取側臥位。在肛門鏡下配合肛門指檢尋找溢膿、紅腫、凹陷性硬結肛竇和雙氧水+亞甲藍染色，判斷其內口位置。以膿腫波動明顯處為中心作放射狀切口，切口范圍比膿腔范圍稍大，食指伸入膿腔，分離膿腔間隔，預防死腔形成。雙氧水及奧硝唑注射液反復沖洗，清除腐肉組織，使引流更通暢。彎鉗探查膿腔走向，如果膿腔頂端達到或者超過肛管直腸環，則在肛管直腸環上三分之一處進行掛線處理，保留部分肛門括約肌，以最大限度保護肛門功能，防止肛門失禁。刮勺搔刮膿腔，將膿腔內腐肉組織清理干凈，在外口作“V”字型切口，以便充分引流。彎鉗夾持內口兩旁內痔組織并結扎，電刀燒灼內口，予以膠原蛋白海綿及凡士林紗條填塞膿腔壓迫止血。

1.2.3 放置雙腔引流裝置 將雙腔引流裝置底座用7號線固定在傷口外約1cm處，根據膿腔走向和深度，制定置管方案：（1）前、后馬蹄形膿腫：將雙腔引流管分開，左右各放置一根至膿腔頂部，根據膿腔深度截取引流管長度；（2）單一膿腔：根據膿腔深度截取引流管長度，將雙腔引流管放置于膿腔頂端。確定引流管長度后將其嵌于底座內，防止引流管滑出。

1.2.4 術后處理及換藥 術后根據膿液培養結果，選擇敏感抗菌藥物靜脈注射5～7d，口服消腫、止血藥物1周。術后予以自制特色中藥制劑痔科洗劑（黃柏、蛇床子、地膚子、百部、金銀花、三七、當歸、延胡索、防風等）進行熏洗坐浴。術后每天換藥1～2次，奧硝唑+糜蛋白酶從引流管內注入沖洗膿腔，康復新液紗條放置于內口，防止皮橋假性愈合。橡皮筋一般控制在2～3周左右脫落。骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫可選擇分次緊線處理。根據沖洗壓力判斷膿腔大小，適當調整引流管深度，直到最后拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價標準 參照1995年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[3]。治愈：臨床癥狀消失，傷口完全愈合。顯效：癥狀改善，傷口或病灶縮小。未愈：癥狀或體征均無變化，甚至更加嚴重。

1.3.2 肛門功能評估 采用Wexner[4]肛門功能評分測定。①正常：肛門可以控制正常及稀大便，不漏氣、漏液；②較好：肛門可以控制正常大便，稀便控制較差，有漏液、漏氣癥狀；③差：肛門對正常大便控制較差，稀便不能控制，有漏液、漏氣等失禁癥狀。

1.3.3 術后傷口疼痛（VAS）評分、傷口愈合時間及復發率 術后第1、5、10d分別記錄VAS值。將癥狀消失、膿腔閉合及創面表面完全疤痕替代時間視為愈合時間。隨訪1年，統計1年內復發例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。術后隨訪6～12個月，有效率觀察組明顯高于對照組，兩組間P=0.001，差異具有統計學意義。

表1 兩組臨床療效比較（n=50） 例

2.2 兩組肛門功能評估比較 見表2。術后2個月，有效率觀察組（100%）明顯高于對照組（96%）。觀察組無肛門功能差和失禁患者，對照組有1例肛門功能差，1例肛門失禁。

表2 兩組肛門功能評估比較（n=50） 例

2.3 兩組傷口VAS評分、傷口愈合時間及復發率比較 見表3。術后傷口愈合時間觀察組為（22.6±0.7）d，對照組為（31.1±0.4）d，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。復發例數觀察組（2例）明顯少于對照組（8例）（P＜0.05）。

表3 兩組傷口VAS評分、愈合時間及復發率比較（n=50）

3 討論

肛周膿腫是肛腸科常見疾病之一，為多發病。其中高位肛周膿腫在治療上比較棘手，往往有創傷大、疼痛劇烈、并發癥和后遺癥多的特點，是被國際公認的三大難治性肛腸疾病之一[5]。其發病多數是因肛腺感染，進一步導致肛門周圍間隙感染所致，常見感染菌種有大腸埃希菌、厭氧菌、葡萄球菌等。患者多見于年輕男性，約為女性患者的3倍[6]。切開引流結合掛線是治療肛周膿腫最有效方法[7]。為了徹底清除腐肉組織、充分引流，常會導致手術創面較大、傷口深、組織損傷范圍廣、創面愈合慢、疼痛明顯，術后給病人心身帶來了較大的痛苦。尋找一種治愈率高、創傷小、疼痛輕、愈合時間短的手術術式是本研究的主要目的。

本手術術式是在繼承掛線療法基礎上，根據現代醫學局部解剖學理論和手術微創化理念，結合多種手術術式首創而成。保護肛門功能是其基本原則；減輕患者痛苦、損傷，降低復發率，縮短治療時間是其出發點；準確找到內口并正確處理內口是手術成功的關鍵；創面引流通暢，防止創面假性愈合是其要領。本術式繼承了中醫學中切開、掛線等療法之長，又充分保留了括約肌功能，充分體現了更好地保護肛門括約肌功能的優點。雙腔引流裝置的放置具有多重作用：引流管可直達膿腔頂端，而且可以根據膿腔的走向進行不同方向同時放置，腔內腐肉、膿液順著管道或從管道內流出，既可以起到充分引流的作用，又可以根據需要通過管腔向膿腔內注射抗菌藥物、雙氧水或者其他促進傷口愈合的藥物，如康復新液、復方黃柏液等。通過沖洗液的顏色和注射時的阻力大小來判斷其膿腔的閉合情況。雙腔引流管作為異物，放置于膿腔內，可更好地刺激肉芽組織生長，使膿腔迅速被肉芽組織填充[8]，防止死腔形成。根據肉芽組織的生長情況，還可以隨時調節引流管的深度，既可充分引流，又能有效地防止外口的假性愈合而形成死腔，從而從根本上降低高位肛周膿腫二次手術率、復發率。