超聲引導一針兩點注射下肢神經阻滯用于小兒馬蹄足術后早期鎮痛的效果

陶 巖，趙堯平，張 偉，周 雁，王 庚

(北京積水潭醫院麻醉科，北京 100035)

小兒馬蹄足手術是小兒骨科常見的治療足踝部畸形的手術，術中對足內側、背側、外側和后側需要切口進行松解矯形，手術時間較長，創傷相對較大，術后早期疼痛劇烈，患兒往往很難耐受，因此，術后的早期鎮痛十分重要。內收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)復合腘窩入路坐骨神經阻滯(sciatic nerve block，SNB)是目前臨床普遍使用的阻滯鎮痛方法[1-2]。ACB主要作用于小腿內側、內踝和足內側的皮膚感覺，腘窩入路SNB可作用于除小腿內側、內踝和足內側外的下肢骨骼肌肉和皮膚。ACB常用于臨床膝關節手術的術后鎮痛，可減少患者圍手術期輔助鎮痛藥物的使用量，只阻滯感覺神經，對股四頭肌肌力的影響較小，有助于患者術后的早期活動和功能鍛煉，對降低患者術后下肢血栓的發生率，縮短患者術后住院時間具有積極作用。腘窩入路SNB是足踝及小腿遠端神經阻滯的常用方法，臨床常用于足踝部手術的麻醉和鎮痛。行程長，由于坐骨神經位置較深，前路SNB的穿刺操作難度較高。與成年人相比，兒童的坐骨神經位置較淺，穿刺路徑較短，高頻超聲下，組織結構顯示清晰，大大提高了穿刺的成功率。近年來，超聲介導的腘窩入路SNB廣泛應用于兒童下肢手術患者，由于神經阻滯通常在患兒全身麻醉后實施，ACB+腘窩入路SNB時，應注意患兒體位變換時(ACB取平臥位，腘窩入路SNB取側臥位)的氣道管理，可能出現氣管插管打折、氣管插管移位、喉罩位置變化等。本研究旨在探討超聲引導SPDI下肢神經阻滯用于小兒馬蹄足術后早期鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月至2019年3月在北京積水潭醫院行擇期小兒馬蹄足手術患兒40例，男24例、女16例，年齡3～10歲。納入標準：①確診馬蹄足且接受手術治療患兒；②年齡3～10歲；③美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①局麻藥過敏者；②凝血功能障礙者；③穿刺點感染者；④患兒家屬拒絕。所有患兒依據隨機數字法分為一針兩點注射(single-puncture dual injection group，SPDI)組和對照組，每組20例。本研究經北京積水潭醫院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法 兩組患兒入手術室后，常規監護血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放非手術側上肢外周靜脈，靜脈輸注復方乳酸鈉林格注射液。給予面罩吸氧，使用舒芬太尼(0.2 μg/kg)+丙泊酚(2 mg/kg)+羅庫溴銨(0.6 mg/kg)進行全身麻醉靜脈誘導，肌松藥起效后，行經口明視下氣管內插管，術中采用七氟烷和丙泊酚維持麻醉，并根據患兒血壓心率、呼吸、肌松變化，間斷給予舒芬太尼、羅庫溴銨。

全身麻醉完成后，SPDI組行ACB+前路SNB，操作前再次確認患肢，患兒取仰臥位，患肢呈略外展、外旋位。常規消毒鋪巾后，使用超聲高頻探頭辨認縫匠肌、長收肌、大收肌、股動脈、收肌管、坐骨神經等重要解剖結構[3](圖1)，采用平面內進針技術，將距探頭0.5～1 cm位置作為穿刺點進行穿刺，確定穿刺針經皮膚、皮下組織、穿過縫匠肌，進入內收肌管間隙，且針尖位于股動脈外側，負壓回抽無血后注入0.3%羅哌卡因注射液；隨后，穿刺針退至皮下，調整進針方向，穿過縫匠肌、從股動脈和股深動脈中間穿過長收肌和大收肌，到達大收肌下間隙坐骨神經周圍，注入0.3%羅哌卡因注射液(圖2、圖3)。

AC：內收肌管；AMM：大收肌；F：股骨；FA：股動脈；PFA：股深動脈；SM：縫匠肌；SN：坐骨神經

圖1 內收肌管和坐骨神經

AMM：大收肌；F：股骨；FA：股動脈；SM：縫匠肌；SN：坐骨神經；白色圓點圈示為股動脈外側，內收肌間隙0.3%羅哌卡因注射液擴散情況

圖2 內收肌間隙局麻藥擴散情況

AMM：大收肌；F：股骨；FA：股動脈；SM：縫匠肌；SN：坐骨神經；白色圓點圈示為大收肌下間隙坐骨神經周圍0.3%羅哌卡因注射液擴散情況

圖3 大收肌下間隙局麻藥擴散情況

對照組(ACB+腘窩入路SNB)使用超聲高頻探頭辨認縫匠肌、長收肌、大收肌、股動脈、收肌管、坐骨神經等重要解剖結構，采用平面內進針技術，進行ACB；隨后，患兒取側臥位，患肢在上，通過超聲探頭辨認腘動脈、股二頭肌、半膜肌、坐骨神經等重要解剖結構，采用平面內進針技術，在坐骨神經分叉處行SNB[4-7](圖4)。兩組神經阻滯操作均使用相同儀器設備，并由操作熟練的同一麻醉醫師實施，兩組0.3%羅哌卡因注射液使用量均為3 mg/kg。

SN：坐骨神經；Needle：穿刺針

1.3觀察指標 記錄兩組患兒的神經阻滯操作時間(自觀察目標結構至注藥完成)，術后患兒拔管即刻、術后6 h、術后12 h、術后24 h的改良面部表情評分(the modified faces,legs,activity,cry and consolability scale,FLACC)，術后24 h內患兒惡心嘔吐和輔助鎮痛藥的使用情況。

2 結 果

2.1兩組患兒一般情況比較 兩組患兒性別、年齡和體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患兒阻滯操作時間、術后惡心嘔吐情況和FLACC評分比較 SPDI組阻滯操作時間較對照組短[(188±75) s比(296±120) s](t=11.650，P=0.002)；SPDI組術后24 h惡心嘔吐3例(15.0%)，對照組2例(10.0%)，兩組發生率比較差異無統計學意義(校正χ2=0.000，P>0.999)。兩組術后6 h、術后12 h、術后24 h的FLACC評分呈升高趨勢，不同時點間比較差異有統計學意義P<0.05，組間、組間和時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組患兒術后24 h內均未使用輔助鎮痛藥物。

表1 兩組患兒一般情況比較

對照組：內收肌管阻滯+腘窩入路坐骨神經阻滯；SPDI組：一針兩點注射內收肌管阻滯+前路坐骨神經阻滯；a為χ2值，余為t值

表2 兩組患兒FLACC評分比較 (分，

FLACC：改良面部表情評分；對照組：內收肌管阻滯+腘窩入路坐骨神經阻滯；SPDI組：一針兩點注射內收肌管阻滯+前路坐骨神經阻滯

3 討 論

小兒馬蹄足手術是小兒骨科常見的足部畸形矯正手術，手術時間長、手術切口多(足內側、背側、外側、后側均有切口)、創傷大，故患兒術后疼痛劇烈，術后早期鎮痛十分重要。目前，ACB+腘窩入路SNB已廣泛應用于臨床，坐骨神經阻滯時患者處于全身麻醉氣管插管狀態，腘窩入路SNB患者體位變換時可能引起氣管插管移位、氣管插管脫管等，而前路SNB可避免體位轉換，降低患者因體位變換導致的手術風險，但坐骨神經位置較深、穿刺路徑長、穿刺過程需避開股動脈、股靜脈、股深動脈、股深靜脈等血管，行體表定位前路SNB對操作者神經阻滯技術的要求較高，操作風險高。隨著超聲技術的發展，超聲引導下前路SNB逐漸應用于臨床[8-9]。成人坐骨神經位置較深，超聲成像的清晰度較差，需聯合神經刺激器才能明確坐骨神經位置及穿刺針的針尖位置[10-16]。與成人相比，小兒體重輕、大腿圍度小、皮下脂肪少、肌肉含水量高、神經血管等結構表淺，因此兒童超聲圖像的對比度較高。高頻超聲探頭可清晰顯示內收肌管和前路坐骨神經圖像，有助于超聲引導下的穿刺操作，因此，超聲引導下前路SNB可應用于小兒SNB。

本研究結果顯示，SPDI組的阻滯操作時間明顯短于對照組，術后早期鎮痛效果滿意，兩組患兒術后FLACC評分比較差異無統計學意義。SPDI組下肢神經阻滯操作過程中，患兒不需要變換體位，ACB和SNB經一次體表穿刺即可完成，大大縮短了神經阻滯的操作時間。腘窩處坐骨神經位置表淺，腘動脈和腘靜脈位于坐骨神經深面，鄰近重要器官和血管少，超聲圖像可清晰顯示。采用平面內技術穿刺，在坐骨神經分叉注射的局麻藥可完整包繞坐骨神經，起到良好的鎮痛作用。多項研究顯示，超聲引導下腘窩入路SNB的阻滯效果完善[17-20]。既往研究顯示，ACB+前路SNB的阻滯效果較好[21-23]。本研究中，SPDI組在超聲引導下完成SPDI ACB+前路SNB，患兒手術順利，麻醉效果和術后早期鎮痛滿意。此外，SPDI ACB+前路SNB還可滿足膝關節以下小腿和足踝手術的麻醉鎮痛要求。

本研究存在研究樣本量小的局限性，且研究僅對于小兒馬蹄足手術SPDI ACB+前路SNB，今后可增加研究樣本量，將SPDI ACB+前路SNB應用于多種下肢疾病手術(小腿外傷、小腿骨折等)的麻醉鎮痛；此外，可利用低濃度羅哌卡因對運動組織影響小的特點，適當降低羅哌卡因使用濃度，在有效鎮痛的同時降低對患兒運動組織的影響。

綜上所述，超聲引導SPDI ACB+前路SNB的操作時間短、穿刺少，應用于小兒馬蹄足手術的術后早期鎮痛效果良好，可作為小兒馬蹄足手術術后鎮痛的新選擇。