小野寺預后營養指數診斷狼瘡腎炎的臨床價值

徐 慶，高 吟，張立紅，呂 玨

(1.無錫市中醫醫院檢驗科，江蘇 無錫 214071； 2.無錫市第二人民醫院檢驗科，江蘇 無錫 214002)

狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)最常見、最嚴重的并發癥，也是導致患者出現急性腎損傷、終末期腎病、死亡的重要原因[1-3]。早期診斷和及時治療是改善LN患者預后的關鍵。目前，臨床診斷LN主要依靠實驗室檢查。雖然血清自身抗體、補體、免疫球蛋白、炎癥細胞因子等炎癥免疫指標與SLE的疾病活動度具有相關性，但這些指標均難以準確地反映狼瘡病變是否累及腎臟[4]。也有研究者嘗試將β2微球蛋白、細胞間黏附分子等其他血清指標與上述指標聯合應用，雖然取得了一定進展，但這些指標的影響因素較多，穩定性和可重復性較低[5]。小野寺預后營養指數(Onodera′s prognostic nutritional index，Onodera′s PNI)是日本學者小野寺修正整理的一項用于評估患者營養狀態和預測手術風險的評分指標，近年來有學者報道，Onodera′s PNI可能與SLE的疾病活動度和并發癥發生風險有關[6]。但針對Onodera′s PNI與LN的專題相關性研究較少。本研究旨在探討Onodera′s PNI與LN的相關性及其在LN輔助診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2019年5月在無錫市中醫醫院風濕科就診的92例成年SLE患者作為SLE組，同期選擇56名接受體檢合格者為對照組。所有SLE患者均符合中華醫學會風濕病學制訂的《系統性紅斑狼瘡診斷及治療指南》[7]中的診斷標準，均為初發病例，年齡>18歲，臨床資料完整。對照組研究對象均經臨床檢查和詢問病史排除SLE病史。排除標準:①合并惡性腫瘤、血液疾病、慢性阻塞性肺疾病、免疫缺陷疾病、心腦血管意外的患者；②合并除SLE外的其他自身免疫性疾病患者；③消化道疾病或畸形導致蛋白質消化吸收障礙、除SLE原因外導致的營養不良或腎功能不全患者；④孕婦或乳母。SLE組男9例、女83例，年齡19～73歲，中位年齡48(38，59)歲；對照組男10例、女46例，年齡16～77歲，中位年齡50(39，58)歲。兩組研究對象的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經無錫市中醫醫院醫學倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2方法及觀察指標 根據美國風濕病學會制訂的《狼瘡腎炎監測、治療、管理指南》中的LN診斷標準[8]對SLE組患者的LN患病率進行觀察和分析，LN的診斷依據為下述4條中至少符合1條：① 24 h尿蛋白定量>0.5 g；②尿常規檢查白細胞或紅細胞>5個/高倍視野或檢出顆粒管型；③腎功能指標異常；④經腎臟病理證實存在腎小球組織損害。

通過查閱病案和體檢記錄，對所有研究對象的年齡、性別構成進行調查和分析，并對SLE組患者的SLE疾病活動度指數2000(systemic lupus erythematosus disease activity index 2000，SLEDAI-2000)評分、SLE病程進行評價和分析。

所有研究對象均采集空腹外周靜脈血5 mL，其中SLE組的采血時間為入院次日清晨、接受治療前，對照組的采血時間為體檢當日清晨。采用全自動血液生化分析儀(瑞士羅氏公司生產，型號：貝克曼庫爾特AU5800)對采集血樣的血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cre)、C3、C4、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)進行檢測；采用全血細胞分析儀(美國庫爾特貝克曼公司生產，型號：Sysmex XE2100)對采集血樣的白細胞計數(white blood cell，WBC)、淋巴細胞計數(lymphocyte，LYM)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平進行檢測。根據上述檢測指標計算Onodera′s PNI，計算方法為：Onodera′s PNI=ALB(g/L)+5×LYM(×109/L)[9]。

2 結 果

2.1兩組研究對象的實驗室檢測結果比較 SLE組患者的SLEDAI-2000評分為11.0(8.0,15.0)分，病程為13.5(10.0,18.0)個月。兩組研究對象的TP水平及WBC比較差異無統計學意義(P>0.05)。SLE組的BUN、Cre水平高于對照組，C3、C4、ALB、LYM、Hb及Onodera′ s PNI均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2合并LN患者與未合并LN患者的實驗室檢測結果比較 SLE組患者中有35例合并LN，患病率為38.04%，其中男4例、女31例，年齡19～68歲，平均(47±13)歲；未合并LN的SLE患者57例，其中男5例、女52例，年齡25～73歲，平均(48±12)歲。合并LN和未合并LN患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(χ2=0.173,P=0.677;t=0.376,P=0.354)。合并LN與未合并LN組患者的BUN、Cre水平及WBC和SLEDAI-2000評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；合并LN組患者的C3、C4、TP、ALB、LYM、Hb和Onodera′s PNI均低于未合并LN組，病程長于未合并LN組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組研究對象的實驗室檢測結果比較

SLE：系統性紅斑狼瘡；BUN：尿素氮；Cre：肌酐；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；WBC：白細胞計數；LYM：淋巴細胞計數；Hb：血紅蛋白；Onodera′s PNI：小野寺預后營養指數；a為Z值，余為t值

表2 合并LN患者與未合并LN患者的實驗室檢測結果比較

LN：狼瘡腎炎；BUN：尿素氮；Cre：肌酐；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；WBC：白細胞計數；LYM：淋巴細胞計數；Hb：血紅蛋白；Onodera′s PNI：小野寺預后營養指數；SLEDAI-2000：SLE疾病活動度指數2000；a為Z值，余為t值

2.3Onodera′s PNI及血液指標預測SLE合并LN的價值分析 ROC曲線分析結果顯示，在各觀察指標中，ALB、Onodera′s PNI評分預測SLE合并LN的AUC最大，分別為0.863和0.909。見表3、圖1。

表3 Onodera′s PNI及血液指標預測SLE合并LN的價值

Onodera′ s PNI：小野寺預后營養指數；SLE：系統性紅斑狼瘡；LN：狼瘡腎炎；AUC：曲線下面積；TP：總蛋白；ALB：白蛋白；LYM：淋巴細胞計數；Hb：血紅蛋白

Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白；LYM：淋巴細胞計數；Onodera′s PNI：小野寺預后營養指數；SLE：系統性紅斑狼瘡；LN：狼瘡腎炎；ROC曲線：受試者工作特征曲線

圖1 Onodera′s PNI及血液指標預測SLE合并LN的ROC曲線

3 討 論

由于LN患者的早期臨床表現和實驗室指標變化差異性較大，故早期診斷難度較高，相較于BUN、Cre等腎功能指標，血清免疫球蛋白、C3、C4等在診斷SLE早期腎損害方面的陽性率較高[10]。本研究中，合并LN患者的TP、ALB、Hb水平均低于未合并LN患者，推測其原因可能與SLE的全身結締組織損害和LN早期的腎小球組織損害導致的機體蛋白喪失有關。有學者認為，營養指標對LN患者合并感染風險的指示作用較強，但單純依靠這些營養指標來診斷LN的特異性較差，而將ALB分別與血清球蛋白、胱抑素C、高敏C反應蛋白等指標進行聯合檢測在SLE患者的腎臟損害、感染、心臟損害等并發癥方面具有較好的應用效果[11]。

本研究結果顯示，合并LN患者的LYM水平低于未合并LN患者。近年來有研究報道了LYM與SLE的疾病活動度有關，且活動期患者的LYM水平更低，LYM水平下降提示SLE活動度和靶器官損害風險升高[12]。但由于淋巴細胞系統的構成復雜，各個細胞亞群的生理功能有較大異常，故單一LYM水平不足以準確顯示LN的發病風險。研究表明在LN患者中，CD4+、CD8+、CD20+等淋巴細胞亞群與腎組織的浸潤與足細胞損傷密切相關，其可能是導致LN的重要機制之一[13]；同時在SLE患者的外周血中，研究者也觀察到隨著疾病活動度的上升，B細胞、CD4+T和CD8+T細胞亞群百分比下降，而固有淋巴細胞百分比上升，說明在SLE病變的過程中淋巴細胞不僅表現為絕對計數的下降，也表現為各類和各亞群細胞比例的失衡，這可能是促進SLE進展、導致靶器官損害的重要機制[14]，故LYM只能作為一個次要的表觀指標。近年來，有學者采用中性粒細胞/淋巴細胞比值來預測SLE患者的腎臟受累、漿膜炎風險及疾病活動度也取得了一定進展[15]。可見，雖然營養指標和免疫指標與LN存在相關性，但沒有一種單一的血液常規指標能夠用于輔助預測LN的發生。

Onodera′s PNI是一項反映機體免疫營養狀況的指標，其評價方法源于ALB和LYM兩個指標，具有簡單、方便、有效的優點，Onodera′s PNI最初被用于評估胃腸腫瘤手術風險、術后并發癥的發生率和圍手術期死亡率。相關研究已證實，Onodera′s PNI是一項預測惡性腫瘤患者預后的有力指標，其在結直腸癌、胃癌、胰腺癌、食管癌、原發性肝癌等消化系統腫瘤的預后、術后并發癥及生活質量預測中得到廣泛應用[16-17]。在SLE患者中，隨著疾病活動度的上升，外周血LYM和ALB均會出現下降趨勢[18]，而基于這兩個指標計算的Onodera′s PNI能夠綜合反映營養水平和免疫功能兩個方面的狀態，可準確評價SLE病程中的免疫損害和營養不良程度，且其預測效果可能更加顯著。Ahn等[19]對217例SLE患者進行研究發現，活動期SLE患者的Onodera′s PNI低于非活動期患者，但隨著患者病情由活動期轉為非活動期，Onodera′s PNI逐漸升高，而SLE患者的Onodera′s PNI與紅細胞沉降率、C反應蛋白、SLEDAI-2000等均具有相關性，是預測SLE活動度的獨立因素。Correa-Rodríguez等[6]針對173例SLE患者的研究也得出了類似結論；但根據Ahn等[20]針對207例經腎穿刺活檢確診的LN患者研究結果顯示，終末期腎衰竭患者的Onodera′s PNI中位數更低，Onodera′s PNI與LN患者發生終末期腎衰竭及其病死率均具有相關性。可見，Onodera′s PNI可能在預測SLE患者疾病活動度、腎損傷程度及LN患者預后方面具有重要意義。而本研究結果顯示，Onodera′s PNI也可用于LN的輔助診斷。目前，針對Onodera′s PNI與SLE、LN相關性的研究較少，樣本量也不足，且飲食習慣、消化功能、種族等因素均可對機體的營養狀態產生影響，故上述結論仍需多中心、大樣本量的研究予以證實。

綜上所述，與未合并LN的SLE患者相比，合并LN的SLE患者表現為Onodera′ s PNI、免疫指標、營養指標的下降，而Onodera′ s PNI與LN的發生獨立相關，故其可作為輔助指標用于LN的診斷和預測。