Alvarado評分聯合中醫證型對急性闌尾炎病理分型的評估作用研究

胡存存， 趙先明， 雷昕昀

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院二外科，廣東廣州 510405）

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，傳統觀念認為，急性闌尾炎一旦確診需要積極手術治療，但近年來越來越多的學者發現闌尾有其特有的一些功能，闌尾炎的非手術治療也越來越多地為大家所選擇。非手術治療的前提是需要對急性闌尾炎患者的病理發展情況有一個準確的評估，以免延誤最佳手術時機，同時也可以減少闌尾炎手術治療的發生率，進而減少闌尾手術切除后的相關并發癥。本研究通過對急性闌尾炎中醫證型、Alvarado評分、術后病理類型的調查統計，分析急性闌尾炎中醫證型與Alvarado評分和闌尾切除術后病理類型的分布特點，研究其證型、Alvarado評分與術后病理分型的相關性，從而為醫生術前評估急性闌尾炎病理類型提供一種可靠的、易行的方法，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月至2019年3月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院二外科因急性闌尾炎入院并行手術治療的患者，共151例。其中年齡最大為79歲，最小為14歲，平均年齡為（36±7）歲；男性患者96例，占63.6%，女性患者55例，占37.4%。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照2008年第7版的《黃家駟外科學》[1]、《急性闌尾炎診療規范》及相關文獻擬定診斷標準：①轉移性右下腹痛：早期中上腹或臍周疼痛，數小時后疼痛部位轉移到右下腹。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，部分患者伴腹瀉、里急后重、腹脹等。③全身癥狀：乏力、發熱、心率增快，感染波及門靜脈導致其發炎時可出現寒戰、高熱和黃疸。④腹膜刺激征：右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的體征，壓痛點位于麥氏點（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點）。⑤體征：結腸充氣試驗陽性、腰大肌試驗陽性、閉孔內肌試驗陽性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。⑥實驗室檢查：白細胞（WBC）升高，中性粒細胞比率（NEU%）增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。⑦腹部B超、CT、鋇餐等影像學檢查可以發現腫大增粗的闌尾或膿腫。符合①、④、⑦項即可確診。

1.2.2 納入標準 ①符合急性闌尾炎的診斷標準；②精神狀態正常，意識清楚；③無明顯心肺功能異常，能耐受手術切除的患者。

1.2.3 排除標準 ①合并心血管、肝、肺、腎和造血系統等疾病的患者；②合并其他感染及可能多臟器功能衰竭，有明確手術禁忌癥而無法手術治療的患者；③術中探查發現為闌尾周圍膿腫者，或者發現闌尾炎陰性者，或者為上消化道穿孔、膽囊炎、胰腺炎、腹腔或盆腔膿腫，以及婦科或泌尿系等其他急腹癥患者；④觀察資料不完整者。

1.3 分組方法 按照術前搜集所得的151例患者的舌象、脈象、體溫、脈搏、WBC、NEU%、轉移性腹痛、納差、惡心嘔吐、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等情況，對其進行Alvarado評分分組（低危組、中危組、高危組）和中醫辨證分型（瘀滯型、濕熱型、熱毒型），并于術后進行病理分型（單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎）。

1.3.1 急性闌尾炎Alvarado評分分組 Alvarado評分系統按照患者癥狀、體征、實驗室檢查等8項指標進行記錄，其中右下腹壓痛、NEU%≥75%按有、無分別計2分和0分，轉移性腹痛、厭食或納差、惡心嘔吐、反跳痛、體溫≥37.5℃、WBC≥10 000/mm3按有、無分別計1分和0分，總分為10分，并以4分和7分為截點，分為低危組（0～4分）、中危組（5～6分）、高危組（7～10分）3個組別。

1.3.2 急性闌尾炎的辨證分型 參照《中醫診斷學》[2]、《中醫臨床診療術語國家標準》[3]、《中西醫結合外科學》[4]和《中醫基礎理論》[5]制定急性闌尾炎中醫證型評定標準，依據臨床癥狀、四診、腹部體征、發熱與否及實驗室指標等將其分為瘀滯型、濕熱型、熱毒型。

瘀滯型：①腹部體征：轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛，反跳痛不明顯，腹肌不緊張；②體溫≤37.5℃；③WBC≤15 000/mm3；④脈搏≤80次/min；⑤舌象：舌質多正常，苔白膩；⑥脈象：脈弦滑或弦緊。

濕熱型：①腹部體征：右下腹有持續性痛或陣發性加劇，麥氏點壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，右下腹可觸及包塊；②體溫在37.5～38.5℃之間；③WBC在 15 000～20 000/mm3，NEU%在80%～90%之間；④脈搏在80～100次/min之間；⑤舌象：舌質紅，苔黃膩；⑥脈象：脈弦數或滑數。

熱毒型：①腹部體征：劇烈腹痛，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，有時可觸及痛性包塊；②高熱不退或者惡寒發熱，體溫高于38.5℃；③WBC高于20 000/mm3，NEU%可能超過90%；④脈搏超過100次/min；⑤舌象：舌質紅絳，苔黃厚膩或黃干燥；⑥脈象：脈洪數或細數。

1.3.3 急性闌尾炎的病理分型 術后按照石蠟病理結果將151例患者分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎3種類型。

1.4 統計方法 運用SPSS20.0統計軟件對3種分組方法之間進行兩兩比較分析。計數資料以例數（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗，選取P＜0.05為差異有統計學意義，研究三者之間的分布特點，探討Alvarado評分分組、中醫證型與病理類型之間的對應關系。

2 結果

2.1 151例患者的分組情況

2.1.1 Alvarado評分分組情況 按照Alvarado評分的分組標準對151例患者進行分組，結果顯示：低危組（0～4分）30例，中危組（5～6分）81例，高危組（7～10分）40例。結果見表1。

2.1.2 中醫辨證分型情況 151例患者中，瘀滯證29例，濕熱證92例，熱毒證30例，以濕熱證的比例為最高，占60.93%，瘀滯型、熱毒型占比相當，分別為19.21%和19.87%。結果見表2。

表1 151例急性闌尾炎患者Alvarado評分分組情況Table 1 Distribution of Alvarado score group in 151 patients with acute appendicitis

表2 151例急性闌尾炎患者中醫證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types in 151 patients with acute appendicitis

2.1.3 術后病理類型分布情況 根據闌尾切除術后本院病理科提供的病理報告數據，將151例患者分為3組，分別為急性單純性闌尾炎29例，急性化膿性闌尾炎88例，急性壞疽、穿孔性闌尾炎34例。結果見表3。

表3 151例急性闌尾炎患者術后病理類型分布情況Table 3 Distribution of postoperative pathological classification in 151 patients with acute appendicitis

2.2 Alvarado評分分組與病理類型的分布關系 對151例患者的改良Alvarado評分分組與術后病理情況進行卡方檢驗，結果（見表4）顯示，差異有統計學意義（χ2=95.970 8，P＜0.01），說明急性闌尾炎患者改良Alvarado評分的不同分組的病理類型存在顯著性差異。

表4結果顯示，改良Alvarado評分分組的分布情況為：中危組（53.64%）＞高危組（26.50%）＞低危組（19.87%），將所收集病例按照病理類型分析：化膿性（58.28%）＞壞疽穿孔性（22.52%）＞單純性（19.21%）。二者分布規律有一定相似性：隨著Alvarado評分分值增高，單純性闌尾炎患者分布概率與Alvarado評分分值負相關，壞疽、穿孔性闌尾炎的分布與之呈正相關，即隨著Alvarado評分分值增高，出現單純性闌尾炎的概率下降，出現壞疽、穿孔性闌尾炎的概率增高，而急性化膿性闌尾炎的分布則以Alvarado評分的中間段居多，低分和高分的分布概率均明顯減少。

表4 151例急性闌尾炎患者Alvarado評分分組與病理類型的分布關系Table 4 Correlation of Alvarado score group with pathological classification in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

2.3 中醫證型與病理類型的分布關系 對151例患者的中醫證型與病理類型的分布情況進行卡方檢驗，結果（見表5）顯示，差異有統計學意義（χ2=102.306 1，P＜0.01），說明急性闌尾炎患者不同中醫證型的病理類型存在顯著性差異。

表5結果顯示，其證型分布特點是：（1）濕熱型患者最多，占60.93%，瘀滯型、熱毒型占比相對較少，分別為19.21%、19.87%，分布比較均衡，與151例患者病理結果的分布規律相符合，即化膿性闌尾炎占比最多，占58.28%，單純性和壞疽、穿孔性闌尾炎患者分別為19.21%、22.52%，分布同樣比較均衡。（2）單純性闌尾炎在瘀滯型病例中分布最多（占13.24%），化膿性及壞疽、穿孔性闌尾炎的分布依次減少，分別為4.63%、1.23%；化膿性闌尾炎在濕熱型病例中分布最多，占48.43%；壞疽、穿孔性闌尾炎在熱毒型病例中占比最高，占13.91%。從分布上看，從瘀滯型、濕熱型到熱毒型順序，單純性闌尾炎比率逐漸下降，壞疽、穿孔性闌尾炎比率逐漸升高，而化膿性闌尾炎的分布居中。

2.4 中醫證型與Alvarado評分分組的分布關系 結果見表6。對151例患者的中醫證型與改良Alvarado評分分組情況進行卡方檢驗，結果顯示差異有統計學意義（χ2=134.088 3，P＜0.01），說明急性闌尾炎患者不同中醫證型的改良Alvarado評分分組情況存在顯著型差異。

表5 151例急性闌尾炎患者的中醫證型與病理類型的分布關系Table 5 Correlation of TCM syndrome types with pathological classification in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

表6 151例急性闌尾炎患者中醫證型與改良Alvarado評分分組的分布關系Table 6 Correlation of TCM syndrome types with modified Alvarado score group in 151 patients with acute appendicitis [n/例（p/%）]

表6結果顯示，兩種分組之間的分布規律為：（1）兩種分組均表現為介于中間的證型或分組占比最多，且分布規律相似，瘀滯型（19.21%）＜熱毒型（19.87%）＜濕熱型（60.92%），低危組（19.87%）＜高危組（26.49%）＜中危組（53.64%）。（2）單純分析低、中、高危分組的分布，可發現低危組患者主要分布在瘀滯型、濕熱型之間，以瘀滯型占比最多，分別為14.57%、5.30%，熱毒型患者的低危組為0分布；中危組患者主要分布于濕熱型患者之中，占47.02%，瘀滯型和熱毒型中均有分布，但占比較少；高危組患者主要分布于熱毒型和濕熱型之間，熱毒型中占比最高（17.22%），濕熱型居中，占8.61%，瘀滯型的分布很少，僅有1例，占比最低（0.66%）。

3 討論

Alvarado等結合急性闌尾炎患者的相關癥狀、體征、實驗室檢查，在國際上設計了一款評分系統，命名為Alvarado評分系統；Kalan等在此基礎上做了改進，建立以臨床癥狀、腹部體征、實驗室檢查、發熱與否等為基礎的8項10分制評分系統，稱為改良Alvarado評分系統。在歐美等地，該評分法已經被廣泛應用于臨床上預測性判斷急性闌尾炎的病情輕重。張磊等[6]研究發現，急性闌尾炎患者在Alvarado評分系統的不同評分下，單純性闌尾炎比例隨著評分值增高而占比降低，進展性闌尾炎則隨著評分值增高而占比越來越高，可以以不同評分分界值作為是否行闌尾切除術的評價指標。薛文雄等[7-8]認為，當評分總分以4分為分界值決定是否行闌尾切除術時，該評分系統的準確靈敏度可達到98.3%；隨著Alvarado評分值增高，評分系統的靈敏度會逐漸下降，但特異度會逐漸增高，相關研究證實，當選擇以評分7分為分界值時其特異度最高。因此，目前通用的Alvarado評分系統分別采用7分和4分作為分組截點。通過本次研究可以看出，Alvarado評分分值、中醫證型與病理分級之間的對應關系呈正相關，三者之間分布規律相似，且有一定相關性。根據中醫的辨證論治觀點，我們在收治急性闌尾炎患者的同時可予以Alvarado評分，并對其中醫證型進行判定，將兩者結合可對術前急性闌尾炎患者的病理類型有初步的評估，可簡單易行地幫助對急性闌尾炎的初期病理類型進行診斷，從而指導臨床醫生對下一步治療方案的選擇。

傳統觀念認為，急性闌尾炎一旦確診應該首選手術治療，選擇闌尾炎保守治療可能導致進展為化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎等，進而引起膿毒血癥、感染性休克等嚴重后果。然而，近年來越來越多的研究發現闌尾并非毫無用處的器官，它可能有包括免疫功能在內的其他功能[9]。國外文獻研究認為，闌尾黏膜內含有大量的淋巴濾泡和彌散淋巴組織（GALT），分泌免疫球蛋白（sIgA），是人體抵抗疾病的主要屏障。闌尾能夠保持消化道上皮菌膜的防御功能，對腹瀉的恢復發揮著至關重要的作用[10-11]。從組織學看，闌尾在闌尾管腔的黏膜、黏膜下組織內有大量發達的淋巴組織，早期就有學者對實驗動物家兔的闌尾的組織結構與功能作了較細致的分析，認為闌尾表面上皮中存在有大量的基底顆粒細胞，基底顆粒細胞是具有內分泌功能的細胞，可以影響機體的免疫功能[12-13]。

隨著闌尾的功能越來越被人類認識，闌尾切除術后所帶來的相關影響亦逐漸引起大家的重視。有研究[14]發現闌尾與機體的體液免疫功能有密切關系，認為切除闌尾可能削弱機體對癌腫的免疫力，從而有可能增加發生惡性腫瘤的機會。杜欣宇[15]的回顧性分析認為，闌尾切除與性別、飲酒史、便秘或者腹瀉、遺傳等均是誘發結腸癌的獨立危險因素。闌尾切除后有可能右半結腸癌的發生率會增加，腸癌的發生率增加可能與闌尾切除后患者局部腸道缺少部分體液免疫功能有密切關系[16]。

因此，有不少學者認為，對于闌尾炎早期炎癥反應較輕者應盡可能地選擇抗感染保守治療，不宜直接行手術切除，以盡可能地保護回腸盲腸的正常生理結構和功能；僅對于已經壞死、喪失免疫功能或者免疫功能已經低下、還可能加重感染的化膿或者壞疽性闌尾炎，可以積極選擇手術切除。闌尾作為一個目前認為具有一定免疫功能的器官，當闌尾發生炎癥的時候，選擇手術切除時應該更加慎重[17-19]。

本次回顧性調查分析旨在探討Alvarado評分分組、中醫證型與病理類型之間的相關性，希望可以通過術前Alvarado評分結合中醫辨證論治來更加準確地評估患者病理分型，進而指導急性闌尾炎患者入院后下一步的非手術治療方案的選擇，以便盡可能地減少闌尾炎非必要手術治療的發生率，同時也可盡可能地避免延誤患者的最佳手術時機。將151例患者數據進行統計學分析可以看出，單純性闌尾炎主要分布于瘀滯型或低危組中，急性化膿性闌尾炎主要分布于濕熱型、中危組內，急性壞疽、穿孔性闌尾炎則主要以熱毒型、高危組病例為主。國外研究發現不少單純性闌尾炎保守治療效果確切，且治療效果不弱于手術切除效果，而且可以大大減輕患者疼痛，但是復發率頗高。Hansson J等[20]的一項隨機對照試驗（RCT）研究認為，如果患者沒有明顯的腹腔穿孔時，抗生素治療急性單純性闌尾炎患者是一種安全有效的一線治療方法。Varadhan K K等[21]的Meta研究也認為單純性闌尾炎可以行非手術抗感染治療，且能取得與手術幾乎相同的效果，甚至抗生素組患者比手術組患者可降低1/3并發癥。因此，對于Alvarado評分位于低危組、瘀滯型的闌尾炎患者，我們采用抗感染等非手術治療，可取得滿意的療效。此外，從中醫辨證論治的角度來看，早期單純性闌尾炎予以中藥灌腸、中藥內服、中藥外敷配合抗感染治療，其效果會更加確切。

根據我們的臨床經驗，經Alvarado評分及中醫證型評估考慮為急性化膿性闌尾炎的患者，可以考慮依據實際情況選擇保守治療，但需要密切觀察該類患者的癥狀、體征、血象情況，若病情進展，保守治療效果不佳，仍需積極考慮手術治療。對于熱毒型、高危評分的患者，考慮其病理為壞疽穿孔的可能性極大，該類患者需考慮首選手術治療，不宜保守治療，以免延誤病情而導致感染加重而無法控制。

另外，闌尾糞石梗阻是急性闌尾炎發病的誘因之一。Engin O等[22]報道闌尾糞石梗阻的發生率在11%～52%；劉嘉哲等[23]的一項回顧性研究發現，伴有糞石梗阻的患者更容易發生闌尾壞疽、穿孔，其對比無糞石梗阻患者的發生率為18.5%∶9.9%，且認為闌尾根部闌尾動脈無分支，闌尾根部的糞石梗阻更容易導致闌尾局部血運障礙，引起壞疽、穿孔，其對比發生率為27.7%∶15.4%。隨著目前醫療技術的發展，不論是腹部B超、腹部CT等都對闌尾糞石有較高的檢出率。闌尾糞石作為引起壞疽、穿孔的一個重要因素，其對是否選擇手術治療至關重要。隨著對闌尾的免疫功能的認識，雖然一部分患者尚在炎癥初期，可考慮行抗生素保守治療，但我們認為，如果腹部B超、CT等在術前檢出闌尾糞石陽性，那么該患者則相比無糞石梗阻的人群，更加容易進展為壞疽、穿孔性闌尾炎，且病情進展速度較快。所以闌尾炎患者經中醫證型、Alvarado評分評估后，也非常需要關注闌尾腔糞石梗阻的情況，一旦明確有闌尾糞石梗阻，尤其是靠近根部梗阻時，需要按照急性壞疽穿孔性闌尾炎的標準來處理，需積極考慮手術治療。

綜上所述，急性闌尾炎Alvarado評分分組與中醫證型可以作為一種評估病理類型的方法，三者之間分布規律相似，有一定相關性，對幫助術前病理類型的診斷有重要價值，可為進一步指導治療方案的選擇提供重要的依據。