補腎壯骨湯聯合經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折臨床觀察

劉華， 胡梁深， 范少勇

（1.南昌市洪都中醫院，江西南昌 330006；2.江西中醫藥大學，江西南昌 330004）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）多因鈣量丟失，骨生物力學改變及骨骼強度下降所引起的椎體骨折。OVCF在老年人群中很常見，25%的絕經后婦女在其一生中會受到椎體壓縮性的影響，以腰背痛、翻身痛為主要臨床表現。隨著手術方式的改進，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）因具有創傷小、見效快等特點而被廣泛應用于臨床。PKP手術雖可緩解疼痛、穩定傷椎，但對椎體骨折所致椎旁肌肉組織的損傷后疼痛無明顯改善[1-2]。本院針對OVCF的疾病特點，采取中西醫結合療法，對OVCF患者行PKP手術后在西藥抗骨質疏松治療基礎上給予補腎壯骨湯治療，臨床療效顯著，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年1月～2018年1月就診于南昌市洪都中醫院微創骨科的明確診斷為骨質疏松性椎體壓縮性骨折行PKP術后殘留腰背痛的72例患者為研究對象，其中單個椎體骨折43例，多個椎體骨折29例。采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各36例。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥55歲；②X線提示椎體壓縮≤Ⅲ°的楔形穩定性骨折；③PKP術后存在殘留腰背痛；④術后復查MRI骨水泥未滲漏的患者。

1.2.2 排除標準 ①并發腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫、椎管腫瘤及結核的患者；②合并有腎結石等可引起腰背痛的疾病患者；③X線顯示椎體嚴重塌陷，壓縮程度≥Ⅲ°的患者；④復查MRI有骨水泥滲漏的患者；⑤服用非甾體抗炎藥或其他止痛藥，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 為避免手術效果差異，手術均由同組醫師操作。患者取俯臥位，在C型臂X線機下透視定位，明確穿刺點并予以標記。術野常規消毒，鋪無菌洞單，用2%利多卡因10 mL與生理鹽水1∶1稀釋后，沿穿刺點逐層浸潤麻醉至椎弓根骨膜。穿刺點處用尖刀切開約0.5 cm的術口，將穿刺針沿切口向外呈15°～25°的傾斜角進入，針尖抵達椎弓根外上緣，正側位透視確定穿刺位置準確。繼續進針達椎體后緣線，拔出穿刺針，留置穿刺針套管，插入導絲后緩慢拔出穿刺針套管，逐步沿導針旋轉置入擴張套管，將套管外鞘穿至椎體后緣2～3 mm，取出擴張器外鞘；留置套管，用精細骨鉆沿套管向椎體內鉆孔至距椎體前緣約3 mm處，拔出骨鉆。以探針探查椎體四壁完整后，將可擴張球囊沿套管緩慢置入椎體前中1/3處，注入顯影劑，然后對球囊擴張加壓，透視下見球囊擴張滿意。將骨水泥粉劑與溶劑均勻調拌，待骨水泥處于拉絲期后分次在動態C臂機連續透視下裝入骨水泥并注入椎體，見骨水泥填充良好，無向后滲漏，旋轉內芯360°后等待約10 min至骨水泥凝固后再次旋轉穿刺套管后拔出。術口清潔消毒后，縫合皮膚，包扎切口。術后留觀10 min，確定患者生命體征平穩、雙下肢感覺和活動良好后，送回病房。

1.3.2 術后處理 2組患者均給予術后健康宣教等常規處理，包括：①術后當天絕對臥床休息，術后第1天佩戴腰圍下地活動；②均補充優質蛋白，保持充足光照；③術后佩戴腰圍1個月，盡量少彎腰提拿重物；④預防跌倒。

1.3.3 對照組 術后第1天開始給予口服碳酸鈣D3片治療。用法：碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10950029；規格：30片/瓶），口服，每次1片，每日1次，治療周期為4周。

1.3.4 試驗組 在對照組基礎上于術后第1天開始給予服用補腎壯骨湯治療。補腎壯骨湯的方藥組成：熟地黃12 g、當歸12 g、川芎10 g、懷牛膝12 g、山萸肉12 g、巴戟天15 g、川續斷15 g、菟絲子15 g、杜仲12 g、淫羊藿15 g、骨碎補10 g、鹽狗脊20 g、肉蓯蓉10 g。每日1劑，統一采用江蘇天江藥業有限公司生產的顆粒制劑，治療周期為4周。

1.4 觀察指標及療效評定

1.4.1 觀察指標 觀察2組患者治療前及治療1周和4周后的視覺模擬量表（visu-alanalogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）[3]評分的變化情況。

1.4.2 療效評定 參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的證候療效標準，并結合VAS評分和ODI評分進行療效評價。治愈：癥狀改善≥95%，疼痛基本消失，活動趨于正常；顯效：癥狀改善≥70%，無明顯壓痛，活動稍差，不影響正常生活；有效：癥狀改善≥30%，疼痛稍有緩解，翻身痛活動較治療前有所好轉；無效：癥狀改善＜30%，治療后癥狀、體征無明顯改善。總有效率＝（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組36例患者中，男7例，女29例；年齡56～83歲，平均年齡（66.8±4.2）歲；病程1～7 d。試驗組36例患者中，男8例，女28例；年齡57～85歲，平均年齡（67.4±5.8）歲；病程1～6 d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結果顯示：治療4周后，試驗組的總有效率為94.4%，對照組為80.6%，組間比較，試驗組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n/例（p/%）

2.3 2患者治療前后VAS評分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療1周和4周后，2組患者VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組治療4周后對VAS評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者治療前后ODI評分比較 表3結果顯示：治療前，2組患者ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療1周和4周后，2組患者ODI評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組治療4周后對ODI評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后ODI評分比較Table 3 Comparison of ODIscores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是骨質疏松癥最常見的并發癥之一，保守治療不能在短時間內緩解疼痛，需臥床制動，對于老年OVCF患者，會加速骨量的丟失，致使骨折不愈合或者遲緩愈合，也存在并發肺部感染、褥瘡的風險。若采用內固定術，對于OVCF患者而言，全身骨質疏松容易導致內固定松動而引起斷裂的可能。目前，OVCF患者多采用PKP手術治療，可以有效緩解患者疼痛，穩定椎體，但據報道[5]，PKP治療OVCF的疼痛緩解率為92%，大約8%的病例術后仍殘留腰背痛。尤其是≥Ⅱ°的壓縮骨折，骨折導致脊柱失穩，局部軟組織牽拉引起疼痛。PKP雖然能有效緩解患者急性的腰背疼痛，但不能解決椎體周圍肌肉、筋膜、韌帶等軟組織損傷所致的疼痛。現代醫學認為損傷部位微循環障礙，自由基沉積，加之血管內皮細胞損傷，肌纖維紊亂，導致受損部位疼痛、腫脹瘀紫和功能受限。大多采取服用非甾體抗炎藥，但療效欠佳。我們通過檢索大量文獻并結合臨床觀察，發現PKP術后服用補腎壯骨湯能顯著改善患者的VAS評分和ODI評分。

中醫學認為，骨質疏松癥屬“骨痿”“腰痛”等范疇，多因脾腎兩虛、氣滯血瘀，其中以腎虛為主。《素問·痿論》云：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不能任身，發為骨痿”。現代醫學研究認為，腎虛骨質疏松癥患者主要表現為下丘腦—垂體—靶腺軸的調控失常。因此，骨質疏松癥的治療重在補腎壯骨，這與“腎主骨”的理論相一致。補腎壯骨湯為本院通過總結臨床經驗并結合現代藥理研究而自擬的經驗方，方中巴戟天、淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕；杜仲、鹽狗脊、川續斷補益肝腎、強筋壯骨；骨碎補補腎壯陽、固精縮尿、溫脾止瀉，肉蓯蓉補腎壯陽、填精補髓，懷牛膝補肝腎、強筋骨、祛瘀血；熟地黃、山萸肉、菟絲子補血滋陰、益精填髓；當歸養血活血，川芎行氣止痛。現代藥理研究表明，補腎壯骨中藥能夠促進成骨細胞增殖分化，抑制破骨細胞的活性，調節雌激素受體水平及鈣磷代謝水平，同時具有抗氧化作用[6]。巴戟天能降低骨質疏松大鼠骨細胞RANK表達，抑制骨質疏松的發生和發展，對骨質疏松達到保護作用[7]。淫羊藿具有明顯的抗骨質疏松活性，能刺激成骨細胞增殖與分化[8]。杜仲能夠提高骨組織發生蛋白2（BMP-2）活性而升高骨密度（BMD），促進成骨細胞代謝，有利于骨質礦化，從而能有效治療老年性骨質疏松癥[9]。鹽狗脊可以降低大鼠去勢后所引起的股骨骨量丟失，提高骨強度，防止骨小梁微結構惡化[10]。諸藥合用達到補腎健骨壯腰、活血舒筋、通絡止痛的目的。關鑫等[11]通過動物實驗研究補腎壯骨湯治療腎性骨病（ROD），結果表明補腎壯骨湯對ROD大鼠模型有良好的治療作用，這可能與其保護腎功能，降低血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）和尿脫氧吡啶啉（DPD）等物質濃度，從而有效調節骨組織代謝有關。由此可見，補腎壯骨湯是一種較為理想的治療ROD的藥物。

本研究結果顯示，OVCF患者PKP術后殘留腰背痛，給予補腎壯骨湯干預，療效確切，該療法能有效減輕患者腰背部疼痛癥狀，改善患者腰部功能，且因其無痛、舒適、操作簡便，易被患者接受。但由于受到研究條件和樣本量的限制，研究結論存在一定局限性，有待今后進一步開展長期隨訪的大樣本隨機對照研究加以驗證。