金脊鹿角湯聯合浮針再灌注活動治療腎陽虧虛型強直性脊柱炎臨床研究

路志術， 程燕， 鄭艷玲， 吳錦萍

[1.武漢市武昌區惠民醫院（首義路街社區衛生服務中心），湖北武漢 430060；2.湖北省中醫院，湖北武漢 430000]

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及脊柱中軸、外周關節及脊柱旁軟組織的慢性自身免疫性風濕疾病，臨床表現以晨僵、炎性腰背脊柱疼痛、以及骶髂關節等全身多處關節及附近肌肉疼痛為主，可伴有不同程度的關節外多器官損害，如肺、心血管、腎、眼等器官損害，病程長，纏綿難愈，嚴重者可導致關節融合、強直，脊柱呈竹節樣改變而出現畸形、殘疾[1]。AS的發病年齡通常在15～35歲，高峰為20～30歲。本病是一種免疫介導的疾病，但其病因及發病機理尚不明確，目前認為可能與遺傳、感染等因素相關[2]。多數中醫學者認為，AS的病因病機特點為脾腎虧虛為本，風、寒、濕、瘀等外邪為標，基本病機為脾腎虧虛、痰瘀痹阻，而其中脾腎虧虛貫穿于AS發生、發展的全過程，腎陽虧虛是發病的根本原因[3]。

治療方面，AS的西藥治療主要有非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素（GC）、改善病情的抗風濕藥（DMARDs）、腫瘤壞死因子（TNF-α）阻滯劑等[4]，但長時間服用此類藥物，容易發生肝腎功能、血液系統、胃腸道等器官系統的損害或不良反應，增加感染和腫瘤的發生風險，從而影響患者的后續治療[5]。目前國內外的指南均推薦本病非藥物聯合藥物治療原則[6-7]，以達到控制或減輕臨床癥狀和炎癥，防止脊柱或關節變形，保持良好關節活動度，提高患者生活質量的目的。研究[8]表明，中醫針藥并用對AS的治療具有明顯優勢。浮針療法在治療疼痛性疾病方面療效確切，有快捷、穩定、安全的特點，尤適用于肌肉相關性疾病及軟組織病痛[9]，其對AS的治療也有較好的療效[10]。近5年來，本課題組運用浮針再灌注治療AS、股骨頭壞死、類風濕關節炎等疾病，均取得較好療效。同時，我們的研究[11]還顯示，本院經驗方金脊鹿角湯可有效改善陽虛患者的癥狀、體征及體質。本研究進一步觀察金脊鹿角湯聯合浮針再灌注活動治療腎陽虧虛型AS的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年1月至2018年12月在武漢市武昌區惠民醫院門診（包括醫聯體湖北省中醫院轉診患者）就診的腎陽虧虛型AS患者，共90例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各45例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照美國風濕病學會1984年修訂的AS紐約標準[12]：①下腰背痛持續至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③胸廓擴展范嗣小于同年齡和性別的正常值；④雙側骶髂關節炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側骶髂關節炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條即可確診為AS。

1.2.2 中醫腎陽虧虛辨證標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]及相關文獻[14]制定標準。主癥：①腰骶脊背疼痛；②腰膝酸軟；③性欲減退；④肢冷畏寒。次癥：①精神萎靡；②夜尿頻多；③舌質淡苔白；④脈沉遲或沉細、尺無力。具備主癥2項和次癥2項或以上者即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述AS診斷標準；②符合中醫腎陽虧虛辨證標準；③性別不限，年齡在18～60周歲之間；④女性受試者妊娠檢測為陰性，且同意在試驗期間采用有效的避孕措施；⑤入組前使用過生物制劑者，需停用生物制劑至少3個月；⑥自愿加入本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①合并其他風濕性疾病，或合并有心、肝、腎等嚴重疾病的患者；②有NSAIDs類藥物過敏史或伴有活動性胃腸道疾病的患者；③在參與本研究前1個月內沒有停用糖皮質激素、免疫抑制劑的患者；④孕婦或哺乳期的女性患者；⑤有凝血功能障礙的患者；⑥有嚴重皮膚病的患者；⑦合并有結核或其他傳染性疾病的患者；⑧本研究開始前4周內曾參加過其他臨床試驗的患者；⑨有中藥過敏史或者嚴重過敏體質的患者；⑩有嚴重的精神性疾病而不能配合治療的患者。

1.5 剔除和脫落標準 ①沒有按規定治療，無法判斷療效的患者；②病情資料不全而影響療效或安全性判斷的患者；③治療過程中，不能耐受或不配合，以及發生意外事件而不能繼續接受治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 給予金脊鹿角湯聯合浮針再灌注治療。（1）金脊鹿角湯。組方：金狗脊20 g，鹿角霜20 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，骨碎補15 g，熟地黃15 g，白術15 g，威靈仙15 g，穿山龍15 g，木瓜10 g，白芍15 g；夾濕熱者加黃柏10 g。每日1劑，水煎2次，取汁500 mL，分早晚2次溫服，連服56 d。（2）浮針再灌注治療。針具：采用一次性浮針（南京派福醫學科技有限公司，生產許可證：蘇食藥監械生產許20040104，規格為M，由針芯、軟套管和針座、保護套管組成）進行治療。操作方法：參照浮針醫學創始人符仲華所著《浮針醫學綱要》中的操作方法[15]138-169。①治療目標定位（確定責任患肌）：通過功能活動受限姿態評估和肌肉觸摸辨別確定責任患肌，患肌主要分布在骶髂關節及腰背部、頸項部等部位，如夾肌、豎脊肌、腰方肌、多裂肌、背闊肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、腹斜肌等；檢查時讓患者充分自然放松，取俯臥位（必要時根據嫌疑患肌調整體位），胸下墊枕，放松局部肌肉，認真觸摸相關肌肉，指下感覺多為局部肌肉緊硬、條索狀、結節狀，或部分觸診可引發局部顫搐者即是責任患肌。②確定進針點：在肌筋膜疼痛觸發點（MTrP）或者患肌上或下部5～6 cm處選取進針點，使進針后針尖位置距患肌約2 cm左右；若觸摸評估患肌面積范圍較大，則在患肌周圍多方位取數個進針點進行浮針針刺；進針點的選擇盡可能避開淺表小血管及皮膚瘢痕、結節等，以免針剌時出血或引起疼痛及影響療效。③針刺與掃散操作手法：患者取臥位，在MTrP或者患肌上或下部5～6 cm處進行皮膚常規消毒，針尖指向MTrP或者患肌，使用進針器快速進針刺入皮下，針尖只停留在皮下淺筋膜層；針體完全進入皮下后，針尖方向朝向患肌，再將針體沿皮下繼續水平向前推進運針，使針身位于皮下淺筋膜層且與肌層平行；然后將針尖退回軟管，并旋轉套管時套管鎖定在卡槽，然后用右手拇指為支點，與食指、中指、無名指共同握住針座，做幅度約35°左右的扇形勻速持續掃散動作。④再灌注活動：再灌注活動是根據目標患肌的功能設計再灌注活動動作，在有負荷或者無負荷的情況下，活動相關關節或肌肉，如彎腰/直腰、伸腿/屈腿等，使目標患肌主動或被動地收縮或舒張活動。每次再灌注活動時間持續10 s，然后讓患者放松肌肉30 s，醫者再繼續邊掃散邊行上述再灌注活動。同一患肌的同一再灌注活動半小時內不超過3次，以患者局部疼痛明顯減輕或患肌局部結節狀、條索狀、緊張感改善或消失為度。浮針掃散與主動或被動再灌注活動結束，取出針芯，留置軟套管以一次性無菌敷料固定，留管4 h后即可拔出。隔日1次，共治療20 d。

1.6.2 對照組 給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療。用法：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（中國藥科大學制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10960217；規格：50 mg×20粒）口服，每次50 mg，每天1次，療程為56 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[16]患者根據自己疼痛的強度的感受，在量表上最能代表自己疼痛的位置標劃出代表疼痛強度的點，測量0到標出點的距離即為疼痛強度評分值。依次記錄2組患者治療前和治療后24 h、5 d、10 d、20 d、56 d等6個時間節點的VAS值，并進行統計分析。

1.7.2 巴氏強直性脊柱炎功能指數（BASFI） 由專職醫師分別在治療前和治療后56 d對患者旋轉身體、前屈身體、穿衣梳頭、行走、進食、觸物、握物和個人衛生動作等項目進行評分，以便進行BASFI的評價。評分范圍0～100分，分值越高，癥狀越輕。

1.7.3 關節活動度 由專職醫師分別在治療前和治療后20 d、56 d，測量2組患者的胸廓呼吸差及脊柱活動度（包括Schober試驗值、指地距、枕墻距、頜柄距）。

1.7.4 中醫證候評分 中醫證候評分標準依據相關文獻[13-14]制定。觀察2組患者治療前、治療后及治療結束后2周的腰骶脊背疼痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多等癥及舌象、脈象，并根據中醫證候評分標準進行量化評分：各主癥按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，各次癥按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。具體評分標準見表1和表2。

1.7.5 血液炎癥指標檢測 于治療前后分別檢測2組患者的血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、血小板（PLT）等炎癥指標的水平。

1.8 臨床療效判定標準 中醫證候療效評定標準參照文獻[13]制定，采用尼莫地平法，減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。顯效：腎陽虧虛型AS的臨床癥狀、體征均有明顯改善，或個別主癥輕度改善，但次癥全部消失，癥狀積分明顯下降，減分率≥70%；有效：腎陽虧虛型AS的臨床癥狀、體征均有改善，減分率≥30%；無效：腎陽虧虛型AS的臨床癥狀、體征無明顯改善，減分率＜30%。

表1 中醫證候評分標準（主癥）Table 1 Scoring criteria of the primary symptoms of TCM syndrome

1.9 安全性指標及異常情況處理 治療前后對受試者血、尿、大便常規及心電圖、肝腎功能進行監測，并評定藥物與不良事件的相關性和發生率，觀察皮膚是否出現皮疹、皮下出血、青紫等不良反應。

1.10 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據的統計處理。計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較 治療組45例患者中，男31例，女14例；年齡16～45歲，平均（28.7±6.3）歲；病程0.5～19年，平均（6.42±2.1）年；人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陽性率為91.1%。對照組45例患者中，男32例，女13例；年齡17～45歲，平均（27.1±6.2）歲；病程0.5～19年，平均（6.52±1.22）年；HLA-B27陽性率為88.9%。2組患者的性別、年齡、病程、HLA-B27陽性率等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后不同時間點VAS評分比較 表3結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組患者治療后24 h、5 d、10 d、20 d、50 d的VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組治療后各觀察時點的VAS評分仍繼續下降，與前1個觀察時點比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；組間比較，治療組治療后各觀察時點的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 2組患者治療前后BASFI評分比較 表4結果顯示：治療前，2組患者BASFI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者BASFI評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且治療組的BASFI評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后不同時間點VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores in the two groups before treatment and at various time points after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者治療前后關節活動度比較 表5結果顯示：治療前，2組患者的各項關節活動度指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組的胸廓呼吸差和脊柱活動度（包括Schober試驗、指地距、枕墻距、頜柄距）均明顯改善（P＜0.05），而對照組均無顯著性改善（P＞0.05）；治療后組間比較，治療組對各項關節活動度指標的改善作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后BASFI評分比較Table 4 Comparison of BASFIscores in the two groupsbefore and after treatment （-x±s，s/分）

表5 2組患者治療前后關節活動度比較Table 5 Comparison of the range of joint motion in the two groups before and after treatment （-x±s，l/cm）

2.5 2組患者治療前后中醫證候評分比較 表6和表7結果顯示：治療前，2組患者的各項中醫證候評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，除對照組的脈沉細無力外，2組患者的各項中醫證候評分均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；停治后2周，治療組的各項中醫證候評分仍較治療前明顯改善（P＜0.01），而對照組僅腰骶脊背疼痛、腰膝酸軟仍較治療前有所改善（P＜0.05）；組間比較，治療組對各項中醫證候評分的改善作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.6 2組患者治療前后血液炎癥指標比較 表8結果顯示：治療前，2組患者的ESR、CRP、TNF-α、PLT等炎癥指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ESR、CRP、TNF-α、PLT水平均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且治療組對ESR、CRP、TNF-α、PLT水平的改善作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組患者治療前后中醫證候（主癥）評分比較Table 6 Comparison of the scores of the primary symptoms of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表7 2組患者治療前后中醫證候（次癥）評分比較Table 7 Comparison of the scores of the secondary symptoms of TCM syndrome in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表8 2組患者治療前后血液炎癥指標比較Table 8 Comparison of the levels of inflammatory indicators in the two groups before and after treatment (-x±s)

2.7 2組患者臨床療效比較 表9結果顯示：治療后，治療組的顯效率和總有效率分別為64.4%、95.6%，對照組分別為35.6%、66.7%；組間比較，治療組的顯效率和總有效率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表9 2組患者臨床療效比較Table 9 Comparison of clinical efficacy of the two groups [n/例（p/%）]

2.8 2組患者不良反應情況比較 2組患者治療前后血、尿常規及心電圖、肝功能、腎功能監測均無異常。治療組浮針再灌注中出現1例暈針，給予飲用溫開水并平臥后緩解；2例少量皮下出血，數天后自行消退。對照組有3例皮疹，7例消化道反應，對癥治療后恢復正常。治療組的不良反應發生率為6.67%，明顯低于對照組的22.2%，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關節和脊柱及其附近軟組織為主要癥狀部位的慢性炎癥性自身免疫性疾病，以頸、肩、脊背、腰骶等軀干部位疼痛不利為主癥，祖國醫學屬于“大僂病”范疇。中醫理論認為“腰為腎之府”“腎主骨而生髓”“肝主筋而藏血”，若肝腎不足，復感風寒濕等外邪，寒邪凝滯督脈，經脈循行受阻，肝腎虧虛，無以溫煦濡養筋骨，筋脈拘攣而大僂乃發。施杞認為在慢性筋骨病的防治中應辨證與辨病相結合，標本兼顧，整體調攝，重在肝脾腎；同時又認為AS的病因病機為本虛標實、氣血失和，臨床治療應遵循“扶正祛邪，益氣和營”之法則，關鍵在于補益肝脾腎三臟[17]。谷家立等[18]報道，運用溫陽通絡補腎方藥治療AS，可取得較好的臨床療效。陳紀藩等[19]報道，運用通痹靈治療AS，療效令人滿意，可有效改善患者的癥狀體征、關節活動度和相關實驗室指標。林昌松等[20]報道，運用雙蟻祛濕通絡膠囊治療AS，療效確切，且起效時間短、安全性高，與柳氮磺吡啶有協同作用。而浮針醫學創始人符仲華認為[15]203-205，AS屬于肌肉前病痛，免疫系統的病變并沒有直接影響到脊柱，而是通過中間環節——肌肉影響到脊柱，尤其是脊柱旁相關肌肉，其病理過程為免疫病變—肌肉功能性病變—脊柱病變三個階段，即免疫病變導致活動脊柱、髖關節等的相關肌肉緊張及患肌形成而出現疼痛、關節活動度下降等肌肉功能性病變表現，長時間的肌肉僵硬緊張，肌肉功能性病變狀態的持續，導致脊柱的僵硬融合病變進一步發生。而浮針再灌注活動治療干預的是肌肉功能性病變這個環節，其打破了AS病理改變的過程，進而減輕患者疼痛，改善患者功能。基于對古今有關AS的文獻和本院名師工作室金脊鹿角湯的研究，以及本院多年運用浮針療法治療疼痛相關病癥的經驗，本研究采用金脊鹿角湯聯合浮針再灌注之內外治法相結合治療本病，取得了令人滿意的療效。

本研究結果顯示，金脊鹿角湯聯合浮針再灌注對腎陽虧虛型AS患者的VAS評分、陽虛證候、關節功能、血液炎癥指標等均具有確切的療效，而且無明顯不良反應，是臨床治療AS安全有效的方法。內服藥物金脊鹿角湯聯合非藥物外治浮針再灌注治療本病，在改善患者畏寒肢冷等陽虛證候表現的同時，能更好地改善患者的疼痛和關節功能，充分凸顯和驗證了中醫辨證論治和浮針醫學辨肌施治的理論優勢，以及內服藥物療法與非藥物外治療法結合治療本病的方法學上的優勢。為臨床防治伴有明顯體質偏頗的疼痛性疾病和一些疑難病例時，運用藥物與非藥物、內服與外治相結合的療法提供了較好的方法學和理論上的循證依據，在疾病的診治、康復和預防上達到以簡馭繁、事半功倍的效果。而金脊鹿角湯和浮針再灌注治療是否能對患者免疫系統產生影響，以及本療法的遠期療效情況有待進一步深入研究。