自血療法聯合甲潑尼龍片治療肉芽腫性乳腺炎的療效觀察

藍樹英， 郭智濤

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

肉芽腫性乳腺炎（granulomatousmastitis，GLM），也稱特發性肉芽腫性乳腺炎，是一種以小葉中心為病變的非特異性的良性乳腺炎癥，也是非哺乳期乳腺炎的一種[1]，好發于育齡已婚經產女性，平均年齡為34歲[2]。目前大多數學者認為肉芽腫性乳腺炎是一種自身免疫性疾病[3]，在它的發生及發展過程中，有多種炎癥細胞及細胞因子參與[4]。中醫方面，古醫籍對肉芽腫性乳腺炎沒有明確的記載，根據其表現為乳房腫塊、部分腫塊潰破后遷延不愈形成瘺道的臨床癥狀，可歸屬于中醫“乳癰”“瘡瘍”“乳漏”等范疇。古人很早就意識到乳癰與乳汁有很大關系，如《諸病源候論·婦人雜病》所云：“亦有因乳汁蓄結，與血相搏，結聚而長乳癰者”；并認識到乳癰可進一步發展為乳漏，如《外科真詮》所云：“乳漏乳房爛孔，時流清水，久而不愈，甚則乳汁從乳流出”。目前，肉芽腫性乳腺炎沒有明確規范的治療手段，復發率較高，被稱為“不死的癌癥”，給患者的身心帶來很大的痛苦，因此，尋求更有效的治療方案仍是肉芽腫性乳腺炎的重要研究方向。據以往文獻研究發現，自血療法能有效調節自身免疫系統，可用于治療相關免疫性疾病，但用自血療法治療肉芽腫性乳腺炎的經驗及報道均較少。本研究主要觀察自血療法聯合類固醇激素治療肉芽腫性乳腺炎的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年9月～2018年9月廣東省第二中醫院門診收治的明確診斷為肉芽腫性乳腺炎的患者，共60例。按進入研究的先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分成治療組和對照組，每組各30例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①行穿刺活檢病理檢查確診為肉芽腫性乳腺炎；②年齡18～60歲的女性；③均為單側發病；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①有嚴重意識障礙的患者；②現存或既往有精神疾病史的患者；③不適合接受激素治療（如妊娠期婦女）的患者；④有凝血功能障礙的患者；⑤有乳腺癌病史、嚴重肝腎功能不全及病毒性肝炎等不能使用激素的疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予甲潑尼龍片治療。用法：甲潑尼龍片（商品名：美卓樂，意大利Pfizer Italia Srl公司；批準文號：國藥準字H20150245；規格：4 mg×30片×1盒），口服，每日20 mg，第3周起每周減為每日4 mg，第7周減量至每日2 mg，維持1周后停藥。總治療時間為8周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上給予自血療法治療。（1）甲潑尼龍片的用法用量同對照組。（2）自血療法：用無菌注射器抽取患者肘部中央靜脈區靜脈血6 mL（不加抗凝劑或藥物），嚴格消毒雙側足三里、天宗、曲池等穴，將抽取的6 mL靜脈血分別進行穴位注射，注意穴位要有得氣的感覺，每個穴位注入1 mL靜脈血。每周2次，總治療時間為8周。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1 觀察指標 觀察2組患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分的變化情況；根據RECIST標準（即2009年RECIST 1.1版）[5]要求，觀察超聲下病灶數量、病灶最長徑線等項目，并據此評估療效；觀察2組患者治療過程中不良反應發生情況。

1.4.2 療效判定 參照文獻[6]，評估其臨床療效。評估標準定義為：完全緩解（CR）：所有靶點病灶消失；部分緩解（PR）：與基線最長徑（LD）總和比，靶病灶的LD總和至少下降30%；疾病進展（PD）：靶病灶LD總和增加20%以上，并且其絕對值增加超過5 mm，或出現一個或多個新病灶；疾病穩定（SD）：靶病灶LD總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。

1.5 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的脫落退出情況及基線資料比較 觀察期間，2組患者均無脫落、退出病例。治療組30例患者的年齡為18～51歲，平均年齡33歲；病程為3～11個月；已婚已育者26例，有哺乳史者19例。對照組30例患者的年齡為18～50歲，平均年齡32歲；病程為3～10個月；已婚已育者24例，有哺乳史者17例。2組患者的年齡、病程、婚育史、哺乳史等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2～8周后，2組患者的VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療4周后治療組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者的臨床療效比較 表2結果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為86.7%，對照組為73.3%，組間比較，治療組的臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應情況 治療過程中，2組患者均無嚴重不良反應情況發生。

3 討論

作為一種罕見的乳腺良性炎癥性疾病，在國外流行病學的調查中，對肉芽腫性乳腺炎占良性乳腺疾病的1.8%[7]，但近年來我國肉芽腫性乳腺炎的發病率呈上升趨勢[8]。肉芽腫性乳腺炎的臨床表現是非特異性的，發病早期癥狀多表現為腫塊（70%），與乳腺癌表現類似[9]，部分逐漸形成膿腫及瘺道；X光、CT及磁共振大部分表現稍高腫塊影，部分可見乳頭內陷或局部皮膚增厚[10]，彩超下多表現為低回聲不規則形腫塊[11]，診斷存在一定的困難。目前診斷的金標準為組織病理學檢查，表現為以小葉為中心的、非干酪性壞死的肉芽腫性炎癥反應[12]。大部分患者為已婚經產婦女，有哺乳歷史。肉芽腫性乳腺炎的病因仍不明確，目前研究表明，肉芽腫性乳腺炎與吸煙、口服避孕藥、局部感染（棒狀桿菌占全部菌種的19.54%）[8]、乳房創傷等有關[13]。因肉芽腫性乳腺炎通常對類固醇治療有效，故主流觀點認為肉芽腫性乳腺炎與自身免疫相關，即為各種因素導致的乳腺導管或小葉內分泌物滯留刺激局部組織發生免疫反應所致[14]。

表2 2組患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

針對肉芽腫性乳腺炎的病因，肉芽腫性乳腺炎目前有不同的治療方案，手術治療是當前主要的治療手段，約占78.2%[8]。除此之外，較多使用的是激素治療（占44.6%）[8]及中醫藥治療。通常激素與手術是聯合運用的，大多數患者對激素治療敏感，激素可縮小病灶，減少手術切除的范圍，減少對乳房外觀的損害。另外，抗生素、抗結核藥物、免疫抑制劑等藥物治療也是肉芽腫性乳腺炎的治療手段之一，應用相對較少。上述治療手段盡管有一定療效，但相對也給患者帶來不同程度的損害。手術治療通過切除病灶及周圍少許正常組織以減少復發，影響乳房的外觀及哺乳功能，導致部分女性自尊心受挫，自我認同感下降，給患者生理及心理帶來一定的傷害；服用激素治療同樣有很多副作用，長期服用激素使患者出現滿月臉、水牛背、痤瘡、骨質疏松等并發癥[15]，對于大部分年輕女性患者來說是難以接受的，這也使得部分患者不能耐受激素治療。

中醫藥治療講究整體觀念，具有安全、有效、毒副作用少的特點，正符合當今追求的“生物—心理—社會”醫學模式。中醫藥在治療肉芽腫性乳腺炎方面也具有獨特的優勢。中醫學認為，肉芽腫性乳腺炎病因病機為情志不暢，乳腺內乳汁或異物蓄結，乳絡不通，阻礙氣血運行，氣機失常，津液不布，聚而成痰濕；血行不暢則成瘀，痰瘀互結，久則凝聚成塊，郁久化熱，熱壅毒盛，蒸釀肉腐而為膿腫；潰破后氣血虧虛而成瘺。因合并痰邪致病，故肉芽腫性乳腺炎病情纏綿，腫塊或瘺道難消難愈。根據不同的臨床表現，肉芽腫性乳腺炎可分為腫塊期、成膿期、瘺管期。治療主要分為內治與外治兩個方面。內治方面，大多數醫家根據肉芽腫性乳腺炎三個不同時期表現進行辨證論治，施予不同治療。總的來說是腫塊期以消為主，劉勝臨床上觀察到肉芽腫性乳腺炎的舌質脈象為“肝郁氣滯而化火”，觀其體型舌苔為“脾虛痰濕而生濁”，結合局部辨證靈活運用清消法以清肝瀉火、健脾化濁；對于妊娠期患者，強調清熱瀉火安胎[16]。成膿期以清熱解毒、消腫排膿為主，劉麗芳予消癰乳康湯加減，部分表現為半陰半陽證者，在原方基礎上加附子、鹿角霜等辛溫藥物以促進腫塊腐化成膿[17]。瘺管期則以補法為主，樓麗華將瘺管期辨證為標陽本陰兼氣血不足，予陽和湯加減以益氣溫陽通絡[18]；劉麗芳則予八珍湯加減以補虛養血[19]。外治方面，林毅認為肉芽腫性乳腺炎是以多發微小膿腫為主，徹底消除“小葉炎栓”才為治本之法，他提出的“提膿祛腐”綜合外治療法聯合現代點狀植皮技術在治療肉芽腫性乳腺炎方面取得不錯療效[20]。

自血療法由廣州中醫藥大學靳瑞教授創立，具有放血、針刺、穴位、血液的多重作用。血為血肉有情之品，可補虛扶弱；將自身血液注射在穴位里可刺激人體經絡，且作用時間更持久。中醫學認為，自血療法可起到開腠理，祛外邪，疏通經絡，調和氣血、陰陽，濡養局部肌膚及扶正氣、強體質的作用。而在現代醫學理論中，自血療法可刺激人體免疫系統引起不發熱的蛋白應激反應，促進網狀內皮細胞吞噬作用及抗體產生，抑制變態反應，改善微循環與機體敏感狀態，從而達到消炎、消腫的作用[21]。近年來，自血療法在皮膚疾病及呼吸系統疾病的治療方面提供了一種新的途徑，并且取得了一定的療效，可用來治療慢性蕁麻疹[22]、銀屑病[23]、過敏性鼻炎、過敏性哮喘等疾病。上述疾病的發病機制大多與機體感染、免疫調節失調、遺傳因素等相關。自血療法在此領域取得療效可能與其可調節機體免疫系統功能，使其產生非特異性脫敏、抗炎等機制有關[24-26]。同理推之，目前研究提示肉芽腫性乳腺炎的發病機制可能與乳腺內分泌物或外傷刺激乳腺小葉免疫系統產生免疫應答有關，自血療法可通過脫敏、抗炎機制以治療肉芽腫性乳腺炎。因此，可用自血療法來治療肉芽腫性乳腺炎。

本次試驗自血療法穴位選取天宗、曲池、足三里。天宗為手少陽小腸經腧穴，具有疏肝理氣、散結消腫的功效，善治乳腺疾病[27]；且根據現代神經學研究，第4胸神經后支的皮支分布于天宗，此皮支的支配區域正是乳頭部位，針刺天宗穴可以直接刺激乳房部位，治療乳腺疾病[28]。曲池為手陽明大腸經腧穴，具有清熱消腫、調和氣血等效果，為治療乳腺炎要穴[29]；曲池在自血療法治療免疫系統疾病中應用較多，因其可以刺激機體自身免疫系統，調節機體免疫功能，促使免疫應答，促進細胞吞噬作用及抗體的產生，以抵御外來過敏原的干擾，加速疾病治愈[30]。足三里是足陽明胃經之合穴，胃之下合穴，為“四總穴”，也是強壯要穴。樓麗華教授認為正氣內虛是本病的根本[31]，故可刺激足三里以溫脾化痰，補中益氣，固衛根本。足三里也是治療乳癰[32]及自血療法常用要穴。故在天宗、曲池、足三里行自血療法在中醫方面可起到氣通血行、痰散腫消之功，在西醫方面可起到調節免疫系統的功能。

另在研究中，我們發現給予自血療法聯合甲潑尼龍片治療的患者也有皮膚紫紋、痤瘡等癥狀，但是表現比單用甲潑尼松片的患者的癥狀輕，可能與自血療法中的放血作用相關。中醫學認為，糖皮質激素是一種類似于助陽生熱之品，為外源性的“純陽”之藥[33]。紫紋、痤瘡等皆為熱毒郁于肌膚引起。中醫認為，放血療法具有清熱解毒、消腫止痛的療效，故可減輕紫紋、痤瘡等癥狀。自血療法的作用機制比較復雜，目前尚未完全明確，它與糖皮質激素聯用的具體作用機制也還不清楚，有待今后進一步深入研究。

本研究結果顯示，自血療法聯合甲潑尼龍片的臨床療效優于單用甲潑尼龍片的對照組，且無不良反應，還可減輕使用激素產生的紫紋、痤瘡等癥狀，由此可見，自血療法聯合甲潑尼龍片治療肉芽腫性乳腺炎安全有效，值得臨床推廣運用。