溫針灸治療肩周炎臨床療效的Meta分析

張海英， 王麗娟， 袁仕國， 羅和平

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.海南省中醫院，海南海口 570203）

肩周炎以肩部疼痛、肩關節活動受限為特點，多見于50歲以上的患者，病程可長達數月至數年，部分患者出現肩部和上臂肌肉萎縮，嚴重影響生活、工作，雖無生命之虞，但給患者帶來諸多不便和痛苦。溫針灸可導熱入里、散寒除濕、活血通絡、解除粘連，長期以來，溫針灸在治療該病方面積累了一定的經驗，運用溫針灸治療肩周炎的臨床研究眾多，但多為小樣本單中心研究，且質量偏低，難以有效評價溫針灸對肩周炎的療效。因此，筆者按照循證醫學的方法，篩選溫針灸治療肩周炎的隨機對照試驗（RCT）的文獻，把符合納入標準的文獻進行Jadad質量評價和Meta分析，評價溫針灸治療肩周炎的有效性，以期為臨床提供更有力的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學數據庫（CBM）及PubMed五大數據庫。檢索詞：中文檢索詞包括“溫針灸”“溫針”“肩周炎”“肩關節周圍炎”“凍結肩”“五十肩”“隨機對照試驗”；英文檢索詞包括：“moxawarming-needlingtreatment”“warming acupuncture”“periarthritis of shoulder” “scapulohumeral periarthritis”“frozen shoulder”“50 shoulder”以及“randomized controlled trials”等。所有數據庫檢索日期均從建庫截止至2018年5月。

1.2 文獻納入標準

①研究類型：隨機對照試驗，無論是否采用盲法、分配隱藏。②觀察對象：性別、年齡、病例來源不限，根據《中醫病癥診斷療效標準》的診斷標準，已被明確診斷為肩周炎的患者。③干預措施：治療組為單純溫針灸，并排除溫針灸與其他聯合療法；對照組為非溫針灸的其他中醫療法。④結局指標：臨床總有效率、視覺模擬量表（VAS）評分、肩關節功能評分。

1.3 文獻排除標準

①非隨機對照試驗（Non-RCT）的文獻。②干預措施或主要干預措施為非溫針灸的文獻，或原始文獻臨床試驗設計不嚴謹、統計方法錯誤、樣本計算錯誤或重復的文獻。③結局指標缺失的文獻。④重復檢出或重復發表的論文，數據不完整、無法獲得全文的文獻。

1.4 資料提取和質量評價

利用檢索詞檢索出相關文獻，閱讀文獻題目，再閱讀相關文獻摘要，如為RCT則閱讀全文。將符合納入標準的文獻進行分類評價。采用Jadad的3項5分制質量評價量表[1]，由兩名評價員獨立按照Cochrane系統評價員手冊4.2.8進行評價和提取數據，而后由兩位評價員交叉核對納入試驗的質量評價結果，必要時聯系原文作者確定試驗的實施過程，對有分歧而難以確定者通過第三者判定。Jadad評分：①隨機：共2分，描述為隨機得1分，有恰當的隨機分配辦法得1分；②雙盲：共2分，描述為雙盲得1分，有恰當的雙盲實驗方法得1分；③退出和失訪：共1分，說明了試驗無參加者退出情況得1分。0～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。

1.5 統計方法

納入資料具有足夠相似性即臨床同質性時，采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（oddsratio，OR）和95%可信區間，計量資料采用SMD及95%可信區間為效應量；如納入研究各干預方案之間存在異質性，各研究間進行異質性檢驗，采用卡方檢驗（檢驗標準為α=0.05），當P＜0.1或I2＞50%時認為存在異質性，用隨機效應模型計算總結果的OR值；反之，用固定效應模型計算，用漏斗圖分析發表偏倚。根據可能出現異質性的因素進行亞組分析，異質性源于低質研究時，則進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索出中、英文相關文獻共1 718篇，通過閱讀標題、摘要和全文，根據研究目的、納入標準和排除標準進行篩選，有1 695篇文獻被排除，最終納入RCT文獻23篇[2-24]，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 各納入文獻的基本特征

納入的23篇[2-24]文獻，共計2 279例患者，試驗組1 194例，對照組1 085例。23篇文獻均設立了對照組，其中 16 篇文獻[2-3，5-11，13-15，18-19，21-22]采用溫針灸與常規針刺對照，7 篇文獻[4，12，16-17，20，23-24]采用溫針灸與電針對照。21 篇文獻[2-5，7-12，14-24]報告了臨床治療總有效率，10 篇文獻[2，4-5，7-8，11-12，14，21，23]報告了治療前后VAS評分的變化，9篇文獻[2，5-9，12-14]報告了治療前后肩關節功能評分的變化。結果見表1。

2.3 納入文獻方法學質量評價

圖1 納入文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart for screening the included literature

表1 納入文獻的基本情況Table 1 Baseline data of the included literature

對納入的23篇[2-24]文獻的方法學質量進行評價后發現：1篇[23]為高質量研究，其余均為低質量研究。所有文獻均為RCT，均提及使用何種隨機方法進行分組，但沒有對隨機方法進行詳細描述。所有研究均未提到分配隱藏。我們嘗試通過電子郵件的方式與原文作者聯系，但未得到回復。所有研究均未提到試驗過程是否實施盲法，由于條件的限制，我們未能與原文作者取得聯系，無法了解到是否實施盲法。所納入的研究均未報告脫落/退出病例情況，也未提及失訪。納入研究均提及兩組基線的可比性，均進行了各組間的年齡、性別構成比、病情程度等基線的比較，各研究的治療組和對照組之間的基線具有良好的相似性。偏倚風險評估見表2。

2.4 臨床療效Meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率的Meta分析 共有21篇[2-5，7-12，14-24]文獻采用臨床總有效率為評價指標，根據納入研究對照組所采用干預措施的不同，分為2個亞組進行Meta分析：①溫針灸作為治療組，普通針刺作為對照組，共14個RCT文獻，異質性檢驗χ2=12.61，df=13（P=0.48），I2=0%（P ＞ 0.1，I2＜50%），2組同質性較好，故采用固定效應模型，合并效應量OR=4.26，95%CI（3.02，6.02），Z=8.23（P＜0.000 01），差異有統計學意義，表明溫針灸組臨床總有效率明顯優于普通針刺組，結果見圖2。②溫針灸作為治療組，電針作為對照組，共7個RCT文獻，異質性檢驗χ2=4.89，df=6（P=0.56），I2=0%（P ＞0.1，I2＜50%），2組同質性較好，采用固定效應模型，合并效應量OR=3.67，95%CI（2.34，5.74），Z=5.68（P ＜ 0.000 01），差異有統計學意義，表明溫針灸組臨床總有效率明顯優于電針組，結果見圖3。

2.4.2 VAS評分Meta分析 共有10篇[2，4-5，7-8，11-12，14，21，23]文獻采用VAS評分為評價指標，異質性檢驗χ2=129.58，df=9，P ＜0.000 01，I2=93%（P ＜0.01，I2＞50%），2組有統計學異質性，采用隨機效應模型 ， 合 并 效 應 量 SMD＝0.85， 95%CI（0.55，1.14），Z＝5.65（P＜0.000 01），2組差異有統計學意義，表明溫針灸組VAS評分優于對照組，結果見圖4。

2.4.3 肩關節功能評分Meta分析

所納入 23篇[2-24]文獻中，只有 4 篇[2，5，9，12]文獻說明肩關節功能評分評估的具體方法（如使用JOA或Melle評分法），其余未提及使用何種評定方法，故不予進行Meta分析。①采用JOA評分的2篇[2，12]文獻，異質性檢驗χ2=2.33，df=1，I2=57%（P=0.13，I2＞50%），2組間具有異質性，采用隨機效應模型，合并效應量 SMD＝0.78，95%CI（0.38，1.18），Z＝3.84（P=0.000 1），2組差異有統計學意義，結果見圖5。②Melle評分的2篇[5，9]文獻，異質性檢驗χ2=2.29，df=1，I2=56%（P=0.13，I2＞50%），2組間存在異質性，采用隨機效應模型分析，合并效應量SMD＝-0.70，95%CI（-1.13，-0.26），Z＝3.15（P=0.002），2組差異有統計學意義，結果見圖5。結果表明溫針灸組對肩周炎患者肩功能的改善作用優于對照組。

表2 納入研究的方法學質量評價Table 2 The methodological quality evaluation of the included studies

圖2 溫針灸為治療組與普通針刺為對照組的臨床總有效率森林圖Figure 2 Forest plot for the clinical total effective rate of needle warming moxibustion and the control group conventional acupuncture

圖3 溫針灸為治療組與電針為對照組的臨床總有效率森林圖Figure 3 Forest plot for the clinical total effective rate of needle warming moxibustion and the control group electro-acupuncture

圖4 溫針灸治療肩周炎VAS評分的森林圖Figure 4 Forest plot for VAS score of needle warming moxibustion treatment for scapulohumeral periarthritis

圖5 溫針灸治療肩周炎肩關節功能評分森林圖Figure 5 Forest plot for shoulder joint function score of needle warming moxibustion treatment for scapulohumeral periarthritis

2.5 發表性偏倚

以各個研究合并效應量大小（OR或MD）為橫坐標，以各研究效應量的標準誤（SE）為縱坐標，繪制散點圖形（漏斗圖）來了解文獻潛在的發表偏倚情況。①溫針灸治療肩周炎的臨床總有效率漏斗圖各點分布欠對稱，提示可能存在一定的發表性偏倚，見圖6。②溫針灸VAS評分變化的漏斗圖顯示有發表性偏倚，見圖7。

圖6 溫針灸治療肩周炎的臨床總有效率漏斗圖Figure 6 Clinical funnel diagram for the total effective rate of needle warming moxibustion

圖7 溫針灸治療肩周炎VAS評分比較漏斗圖Figure 7 Funnel plot for comparison of VAS score of needle warming moxibustion treatment for scapulohumeral periarthritis

2.6 敏感性分析

通過依次剔除低質量研究后，采用不同統計方法/模型分析同一資料，重新估計合并效應量，并與未剔除前的Meta分析結果進行比較。結果發現，經剔除某些低質量研究或改變統計學方法或模型后，臨床有效率的合并效應量未見明顯改變，說明敏感性低，結果穩健可靠；而VAS評分及肩關節功能評分合并效應量與剔除前結果比較差別較大，敏感性較高，提示可能存在不同研究方案造成的偏倚因素。

3 討論

本Meta分析共納入23篇[2-24]文獻，其中1篇[23]文獻為高質量研究，其余為低質量研究，共納入研究2 279例。本研究共有3個效應評價指標，即臨床總有效率、VAS評分、肩關節功能評分（JOA評分法和Melle評分法）。溫針灸為治療組與普通針刺為對照組的臨床總有效率匯總OR=4.26，95%CI（3.02，6.02）；溫針灸為治療組與電針為對照組的臨床總有效率匯總OR=3.67，95%CI（2.34，5.74）；VAS評分合并效應量SMD＝0.85，95%CI（0.55，1.14）；JOA肩關節功能評分合并效應量 SMD＝0.78，95%CI（0.38，1.18）；Melle肩關節功能評分合并效應量SMD＝-0.70，95%CI（-1.13，-0.26）。各合并效應量結果具有統計學意義，表明溫針灸治療肩周炎較其他療法具有顯著臨床療效。

本研究存在一定局限性：（1）納入的研究只有1篇[11]為英文文獻，其余均為中文文獻，未發現其他國家和其他語種的研究。（2）各方案納入研究樣本量太小，且各研究質量普遍偏低。（3）納入研究中疾病的療效標準有差異，23個研究中均提及隨機，卻未對具體隨機方法進行描述，均未提及分配隱藏、盲法的實施。納入研究的漏斗圖顯示有發表偏倚，發表偏倚可能由于這些研究中不同方案之間的異質性造成。（4）由于目前針灸療法呈現多樣化、個體化，所選穴位、針法、療程不盡相同，同時所納入研究未提示有嚴重不良反應、不良事件、復發或生活質量等的評估，所以，本研究還未能對其療效得到肯定結論，現有證據仍不足。

溫針灸對肩周炎患者疼痛和肩關節功能改善有顯著作用，是治療肩周炎最有效的方法之一。本Meta分析納入的23個研究均符合納入、排除標準，分析結果表明，溫針灸治療肩周炎療效優于常規針刺或電針療法。但由于目前并沒有較多的高質量RCT的文獻可應用，納入的大多為小樣本、低質量的研究，所以本分析結果僅供參考，還需要更多大樣本、高質量的研究來證實。今后的臨床試驗應通過設計嚴謹的多中心、大樣本隨機雙盲對照試驗來提升原始資料的證據等級，以期為臨床提供更高參考價值的證據。