《癰疽神秘灸經》與《外科正宗》之學術思想探究

李偉， 王馨悅， 左政，3， 姜云武， 黃培冬

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.云南中醫藥大學，云南昆明 650500；3.北京中醫藥大學，北京 100029）

《癰疽神秘灸經》原稿由元代醫家胡元慶所作，是一部灸法論治癰疽的專著，明代醫家薛己進行校補，醫家彭用光又將其收錄于《簡易普濟良方》并增加按語。通覽全書，胡氏對癰疽的治療見解頗具特色，其對癰疽病因的闡釋簡明扼要，主要以經絡為綱對癰疽進行分經論治，且取穴簡便易行，灸療方法以直接艾灸為主[1]，充分體現了中醫學簡便驗廉的特點。《外科正宗》為明代陳實功所作，是一部重要的外科學著作，書中開篇即對癰疽的病因病機及治法治則進行了闡釋，陳氏不僅精于湯藥的運用還善用灸法等外治法，且理法清晰，灸法多樣，療效明確，書中所載灸法在癰疽的治療上影響深遠[2]。兩書均認為癰疽的發病與人體五臟六腑直接相關，在癰疽發病初期均主張先用灸法治療，且在疾病發病預后的判斷方面亦極其相似，但在灸法禁忌及灸療思路上持有不同的見解，現將兩書的同異之處分述如下。

1 《癰疽神秘灸經》與《外科正宗》的共同點

1.1 對癰疽病因病機具有共同認識

1.1.1 從臟腑論

《癰疽神秘灸經》與《外科正宗》均認為癰疽發病與人體五臟六腑密切相關。《癰疽神秘灸經》認為“六腑不和所生為癰，五臟不調所生為疽”。發于外的癰疽如牙癰，發于牙根部，一為胃經循行處，且中醫認為牙齒相關的疾病與胃腸密切相關（足陽明胃經入上齒中，手陽明大腸經入下齒中）；而玄疽生于陰器右側為足厥陰肝經循行所過處，且有青痛連兩脅的癥狀，恰與中醫肝臟的生理特征相合。對臟腑內癰疽的情況，胡氏通過司外揣內的方式來推測，例如“中脘穴在臍上四寸，足陽明胃經之募。穴痛不已，胃生癰疽也，……”便是通過穴位的按壓所產生的疼痛情況獲得臟腑內生癰疽的信息。

《外科正宗》在開篇“癰疽原委”中就提到癰疽的發病與五臟六腑的關系，并對其陰陽屬性、疾病性質及五臟六腑所生癰疽作了詳細的闡釋，從而比較明確地展現了癰疽發病的根本緣由[3]。如其言“五臟不和則六腑不通，六腑不通則九竅疲癃，九竅疲癃則留結為癰。蓋癰疽必出于臟腑乖變，開竅不得宣通而發也”。

1.1.2 從情志論

情志對疾病的影響向來頗受重視，如《素問·陰陽應象大論》有言“故喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。喜怒不節，寒暑過度，生乃不固”。《癰疽神秘灸經》與《外科正宗》均沿襲認同了情志對疾病的影響作用，并認為情志致病是癰疽發病的主要病因。如《癰疽神秘灸經》胡氏在書中也提出“憂思大過則當胃發為疽，內堅如石，外皮走動……”。而《外科正宗》陳氏在書中言道：“內被七情干臟腑，憂悉思慮總關心。”“七情六欲者，盜人元氣之賊也。人能疏于此者，無不多安多壽，人若親于此者，無不有損有傷，但人能疏之者鮮矣。……此等七情，皆耗人一身元氣之萌孽也。”[4]

1.2 對癰疽治則治法具有共同認識

兩書均認同在癰疽發生初期應采用“以熱引熱，拔毒外出”的方法，因此，認同在癰疽發生初期采用灸法治療。而對于癰疽中后期的治療兩書也均表達了灸藥并用的思路。例如《癰疽神秘灸經》中癰疽的治療通篇用灸法，胡氏認為灸法治療癰疽初期的原則是“治早功速，若瘡成膿出，依法灸之，亦徐徐收效，萬無一失……”。對患處隔物灸時應把握“痛者灸至不痛，不痛者灸至痛，毒氣自然隨火而散”。《癰疽神秘灸經》對灸法的運用并未局限于寒證，而是將其拓展到寒熱虛實諸證，如對于實熱證，艾火可通暢經絡，引邪離經絡而去，則郁熱外發；對虛熱證，艾灸鼓舞陰陽氣血而使經絡充盈，道路通暢，故熱亦退[5]。

陳氏在《外科正宗》中也擅長運用灸法治療癰疽，他認為“凡患者癰疽發背，不論陰陽，皆先施以火灸法以回陽氣”。但也主張因證而異，例如其言“凡瘡七日以前，形勢未成，元氣未弱，不論陰陽、表里、寒熱、虛實，俱先當灸。輕者使毒氣隨火而散，重者拔引郁毒，通徹內外。所得火引毒氣混合為陽，方能發腫作痛，然后可汗可攻，或消或托，兼求標本參治”。可見，他認為“疽”證陰寒，以灸法屬情理之中，然而“癰”證性火熱，為防止火灸后加重病情，因艾火的施治按時間考量，發病七日內，病位淺顯，灸之取“火郁發之”之意；若遷延日久，病勢入向深處，當需艾火拔引毒邪外出[6]。而對于癰疽瘡瘍等膿成或潰后等中后期的治療，陳氏則十分擅長運用消托補等中藥湯劑進行施治。

1.3 對癰疽發病預后具有共同認識

兩書通過對癰疽的辨證來預判病情，并通過察色按脈判斷氣血的盛衰，從而對病情的順逆作出推測。《癰疽神秘灸經》對于癰疽病情的順逆，首先，主要是借助癰疽形狀及顏色來推測并作出基本的判斷。若患者癥狀與色脈相合，則所生病為順，反之則為逆。如書中關于胃疽的描述，則屬于典型的陰病見陽脈、陽色的情況，病情危急難治。如其言“三毒之發，無有不先寒而后熱，引臍走疼，欲吐不吐，甚則咳嗽濃痰，脈浮大，面赤者，則不治也。”其次，察鼻之顏色判斷癰疽之順逆，一般而言鼻頭現黑氣者為不治，如其言“顴疔之發，……如鼻有黑氣者不治”“鼻疔之發在于鼻內，痛而引腦門，不能還氣，鼻大如瓶，黑者不治”。再者，據氣血盛衰判斷病情順逆，“陽滯于陰則生癰，陰滯于陽則生疽”[7]。一般而言六腑之癰病位偏淺，且尚未大敗其氣血，故通常治療周期較短，預后較好；倘患者發而為疽深入五臟，漸而暗耗真陰，至氣血大衰，則治療周期延長，且預后較差。

《外科正宗》中關于癰疽病情順逆的描述，首先從陰病陽病及指甲所顯顏色來判斷，其言“……何以知之？陰病見陽色，腮顴紅獻；陽病見陰色，指甲呈青，此二者俱死。……唇吻反青，目珠直視者死。”其二，指出面現黑氣，鼻呈黑色為不治，如其言“面如凃脂，色若土黃，油膩黑氣涂抹者死。唇舌干焦，鼻生煙煤，眼神透露者死。”其三，以氣血判斷順逆、預后，氣血勝毒為陽，毒勝氣血為陰。氣盛則“頂自高而突起”；血盛則“根腳束而無疑”。“瘡腫肉不腫”為陽；“肉腫瘡不腫”為陰。瘡形“紅活高腫為膿”為陽；“紫黑干枯、堅硬、不作膿”為陰。不論老少，凡氣血充盛者，則病程短，預后較好；反之，患者氣血虛弱者，病程較長，預后不良[8]。

2 《癰疽神秘灸經》與《外科正宗》的差異

2.1 對艾灸禁忌癥具有不同認識

兩書對艾灸禁忌癥具有不同認識。主要表現在對人體頭部是否適宜使用灸法，腎俞穴發瘡的艾灸禁忌以及患者體質稟賦的差異引起的灸法禁忌等方面。例如：陳氏在《外科正宗》中首先將頭部所生癰疽列為禁灸行列，其言“頭乃諸陽之首，純陽無陰之處，凡生瘡腫俱是亢陽熱極所致，如再加艾火使毒氣熾甚，隨后反加大腫，最能引動內痰，發之必死，面生疔毒亦然”。其二，認為瘡發兩腰脊腎俞穴處禁灸，如其言“又有腎俞一穴，在于兩腰脊旁，系內腎命根所系之處，此處發瘡，多因房勞素虧，腎水枯竭而成。若再加艾灸，火爍其源，必致內外干涸，多成黑陷，昏悶而死”。其三，元氣素虛，不可用灸[9]，文中有言“患者元氣素虛，發瘡多不高腫，其人體必倦怠，精神必短而昏，脈必浮散空虛數而不鼓，此內無真氣抵擋火氣，如灸之，其人必致昏憒而死”。雖灸火能行氣活血祛瘀，拔引毒邪，疏通經絡，但須借助人體正氣的作用，若患者元氣素虛，灸火易逼毒入里，故慎用。陳氏言：“常謂艾火不虧人，此言誤之多矣，醫者亦宜詳察之。”由此看出陳氏對于灸法的使用比較謹慎，以避免后患。

盡管《癰疽神秘灸經》成書早于《外科正宗》，然書中對艾灸治療癰疽的看法更為開放，與陳氏一書形成明顯的對比。具體如下：第一，用灸法治療頭面部所生癰疽。如發于面顴之顴疔，“當灸偏歷二七壯”；又如牙癰、牙疽、牙疔皆發于牙根縫，治療予“灸神授二七壯”；甚或發于銳眥穴中的侵腦亦可用灸法，治療予“當灸支正穴七壯，甚則三七壯”，發于兩目之間的鳳眉灸陽谷治之，多種灸法用于頭面部癰疽的治療，可見其應用廣泛。第二，在肺癰的治療中使用了灸腎俞穴的方法。如其言“甚者吐痰者如米粒者莫治，尤當灸腎俞穴三七壯，令益腎。”這些艾灸禁忌穴及部位的使用，突破了歷代醫家的限制，亦不失為一種大膽的嘗試。第三，主張虛熱證可灸[10]。不僅適用于一般的實熱證癰疽，且對于一些虛熱性元氣不足的患者，也進行艾灸治療，使經絡氣血因艾火之鼓舞而充盈，從而陰陽平衡，故熱亦退。這一點為后世醫家提供某些借鑒與思考。

2.2 對灸療方式存在不同認識

《癰疽神秘灸經》中用艾灸療癰疽的重點在辨證選穴上，而在艾灸方法的選用上采用直接艾灸為主，全書重點以經絡為綱進行辨證選穴。胡氏善于選穴，且豐富了一些奇穴的使用，如文中多處提到一些少為人知的穴位的應用，如其言“愚考劍巨穴，書所不載，蓋秘法也。……愚考諸書，肘尖穴無載，蓋秘法也。……愚考金門穴，諸書不載，乃秘法也，甚效。”故其治療方式主要以艾火為媒介，以經絡腧穴為通道，借助其火力疏通經脈氣血，因勢利導，宣散毒氣。且以“痛者灸至不痛，不痛者灸至痛”為度[11]。此外，書中還有提到騎竹馬取穴法施灸。其言曰“背疽之發……如得疾急，當騎竹馬法灸二七壯，委陽二七壯，使毒氣疏通而無滯也。覺有背痛生瘡相似，即灸竹馬穴并痛處，決得全無，萬灸萬生。”

《外科正宗》中雖疏于穴位的選取，灸療取材上則比較豐富，且療效明確。書中一共記載幾種特殊灸法：桑木施灸為《外科正宗》中首次引入的方法，在書中應用頗為廣泛，重點用于治療諸癰疽瘡毒，堅且不潰，潰而不爛，新肉亦不生，疼痛尤未止等情況。隔蒜灸在《外科正宗》中亦多次提及，用于治療腦疽等癰疽疾病。書中關于附子餅灸用法的描述為“……以少唾濕附子，艾灸附子，令熱徹以諸癰腫牢堅”。蟾酥餅灸，在《外科正宗》中陳氏將其用以治療鬢疽、脫疽等疾病。其又自制雌雄霹靂火方，將雌黃、丁香、廖香、雄黃研成細末摻進艾絨中，如豆大置患處灸之，治療脫疽伊始及初期瘡瘍。此外，治脫疽毒氣欲攻心者，則用頭發纏緊患肢，同時加艾灸至瘡死肉枯，后用利刀截除[2]。此外，還介紹了隔碗灸、神燈照法、雷火神針等多種方法，隨證選用。見表1。

表1 兩書有關癰疽的灸療比較Table 1 Comparison between the two books on moxibustion efficacy for carbuncle

3 結語

《癰疽神秘灸經》認為癰疽源于五臟六腑氣血失衡所致，同時結合其病機特點為氣血阻滯經絡通道，或氣機不暢或血阻脈道等，進而以臟腑和經絡為綱，通過艾灸穴位溫通經絡通道，以期達到調節臟腑氣血分布而恢復陰陽的相對平衡狀態。而《外科正宗》辨治癰疽則首別陰陽，亦從臟腑氣血著手，用藥組方或灸法外治無不考慮癥狀與臟腑經絡的內在關系，進而進行辨證施治，以調動身體氣血而鼓邪外出，從而達到治療之目的。然兩書在頭面部癰疽及腎俞穴的施灸禁忌等方面存有爭議。張璐[12]認為頭面部或許可灸，當其發癰疽者，應以取遠處穴為宜，須知頭面部為慎灸部位。對于元氣虛弱不可灸之情形，應指患者元氣素虛，同時病勢尚緩，遷延不愈，則不宜急灸之，當先溫補氣血，再圖進一步施治。當瘡發腎俞穴時不可直接艾灸該穴，當無異議，然是否可以通過騎竹馬等特殊的艾灸方式予以治療，筆者尚存疑慮，企盼同道進一步深入探討，以期能為臨床治療提供有據參考。