基于衛氣營血辨證和臟腑辨證相結合治療新型冠狀病毒肺炎驗案1則*

林舉擇，蘭小和，王昌俊

（廣東省人民醫院中醫科，廣東省老年醫學研究所，廣州 510080）

2020年新型冠狀病毒肺炎[1]疫情嚴控之后，廣東省人民醫院積極布控，成立了2個專病專治隔離病區。本院中醫科從春節假期就開始積極參與，牽頭成立了“廣東省人民醫院新型冠狀病毒肺炎中醫救治專家組”，科室派駐兩名臨床經驗豐富的中醫師到兩個隔離病區，與西醫同道聯合救治新型冠狀病毒肺炎患者。在臨證實踐當中，截止至2020年2月12日，一共觀察了廣州地區確診病例21例，中醫聯合治療16例，逐步形成了基于衛氣營血辨證和臟腑辨證相結合治療廣州地區新型冠狀病毒肺炎患者的院內中醫診療方案。其中該病核心的中醫分期分型和病機演變規律初步總結如下：1）初期：疫熱襲衛分肺證，疫熱襲衛分脾胃證，疫熱直中氣分脾胃證。2）中期：疫熱壅氣分肺證，疫熱閉營分肺證，疫熱氣營兩燔證。3）后期：疫熱灼營分肝證，疫熱陷血分心包證。4）恢復期：肺脾氣虛證，氣陰兩虛證?，F介紹中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎典型病例1則，效果顯著，與同道分享，以期對嶺南地區新型冠狀病毒肺炎的中醫辨治有所啟發和幫助。

1 病例資料

患者男性，35歲，2020年1月27日入住廣東省人民醫院感染科一病區。患者發病前14 d曾從廣西桂林自行開車回廣州，途中曾在驛站服務區短暫停留。否認有與湖北籍人士密切接觸史，亦否認近期曾到過湖北省。

1.1 現病史 患者于2020年1月22日開始無明顯誘因出現發熱，伴咽痛，無畏寒、寒戰，無鼻塞、流涕，無頭暈、頭痛，無胸痛、胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無關節疼痛、肌肉酸痛等不適，在家自測體溫37.5℃左右，遂于1月26日來本院急診科就診，當日急診查血常規：白細胞計數7.30×109/L，中性粒細胞計數 5.85×109/L，紅細胞計數 4.89×1012/L，血紅蛋白濃度143 g/L，血小板計數274×109/L，中性粒細胞比值0.802；當日本院咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測結果：待確證。

1.2 入院體格檢查 體溫：37.6℃，脈搏：86次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），體質量71 kg。咽紅，雙側扁桃體無腫大，心肺查體未見明顯異常。

1.3 診療經過

1.3.1 入院第1天（1月27日） 入院后完善相關檢查，甲型/乙型流感病毒抗原檢測：陰性；C反應蛋白（CRP）-干化學法：13.6 mg/L。患者低熱，咽部不適，口苦，余未訴特殊不適。西醫給予奧司他韋膠囊（達菲）75 mg，口服，每日2次，抗病毒治療；莫西沙星片（拜復樂）400 mg，口服，每日1次，抗感染治療。

1.3.2 入院第2天（1月28日） 患者胸部計算機斷層掃描（CT）檢查結果提示：雙肺見散在斑片狀、團片狀混合磨玻璃影，邊界不清，考慮病毒性肺炎可能性大。患者精神尚好，體溫37.2℃，咽部不適，余未訴特殊不適。舌體胖大，邊有齒印，舌紅，苔黃膩，舌中間見1條粗大裂紋，脈滑數。中醫診斷：疫病，疫熱襲衛分肺證。治則：疏風透邪，化濁利咽。方藥：銀翹散合三仁湯加減：金銀花10 g，菊花10 g，黃芩 15 g，黨參 15 g，薄荷 6 g，甘草 10 g，苦杏仁 10 g，肉豆蔻5 g，薏苡仁20 g，扁豆花10 g，木棉花10 g，3劑，水煎服，每日1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.3 入院第3天（1月29日） 第1次廣州疾病預防控制中心（CDC）新型冠狀病毒核酸檢測（+）。CRP 5.54 mg/L；降鈣素原（PCT）＜0.05 ng/mL；血常規：白細胞計數3.70×109/L，中性粒細胞計數2.11×109/L，紅細胞計數4.84×1012/L，血紅蛋白濃度141g/L，血小板計數219×109/L，中性粒細胞比值0.570；患者神志清，精神好，訴深呼吸時胸背隱痛，可耐受，間中低熱，但熱勢和發熱持續時間均較前好轉，無咳嗽、咳痰，無腹瀉等不適。查體：體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸21次/分。加服洛匹那韋利托那韋片（克力芝），采用西醫三聯方案治療：奧司他韋膠囊（達菲）75 mg，口服，每日2次；洛匹那韋利托那韋片（克力芝）2片，口服，每12 h 1次，抗病毒治療；莫西沙星片（拜復樂）400 mg，口服，每日1次，抗感染治療。

1.3.4 入院第4天（1月30日） 第2次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（+）。患者今日開始體溫正常，已無發熱，精神尚好，無咽痛，輕微胸背痛，間中少許干咳，痰少，無胸悶氣促、無肢體乏力、肢體酸痛等不適。生命體征平穩，體溫36.6℃，脈搏91次/分。繼續目前中西醫結合治療方案執行。

1.3.5 入院第5天（1月31日） 第3次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（+）?；颊咭褵o發熱，自覺輕度疲倦乏力，咽干不適，輕微胸背痛，少許干咳少痰，口苦，納呆，大便溏爛，每日3～4次。舌體胖大，邊有齒印，舌紅，舌苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：疫病，疫熱襲衛分脾胃證。治則：宣肺清熱，化濁祛濕。方藥：桑菊飲合達原飲加減：桑葉15 g，連翹10 g，金銀花 20 g，蘆根 30 g，牡丹皮 15 g，赤芍 15 g，大青葉10 g，薏苡仁 30 g，紫蘇葉 5 g，草果 5 g，檳榔 10 g，太子參 15 g，茯苓 15 g，蒼術 10 g，甘草 5 g，雞內金10 g，3劑，水煎服，每日1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.6 入院第6天（2月1日） 第4次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（+）。患者病情穩定，查體：體溫36.5℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分。繼續目前中西醫結合治療方案執行。

1.3.7 入院第7天（2月2日） 第5次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）。今日復查胸部CT協助評估治療效果，隔日行病毒核酸檢測。今日患者指尖血氧飽和度98%。復查胸部CT平掃檢查提示：雙肺見散在斑片狀、團片狀混合磨玻璃影，邊界不清，結合臨床，符合病毒性肺炎。對比2020年1月28日CT平掃檢查結果，雙肺病變較前增多、密實?；颊呔裆锌?，仍有間中少許咳嗽，咳少量白痰，活動后有胸悶，呼吸稍促，口苦，納呆，大便溏爛，每日2～3次；舌體胖大，邊有輕度齒印，舌紅稍紫暗，苔淡黃膩，脈滑數。中醫診斷：疫病，疫熱壅氣分肺證。治則：宣肺平喘、清熱化痰、去穢解毒、醒脾化濕。方藥：麻杏石甘湯合甘露消毒丹加減：麻黃5 g，苦杏仁 15 g，石膏 30 g，甘草 10 g，滑石 30 g，茵陳蒿20 g，黃芩 15 g，廣藿香 5 g，姜半夏 10 g，薄荷 6 g，射干10 g，連翹10 g，肉豆蔻5 g，石菖蒲5 g，川貝母9 g，牡丹皮 15 g，郁金 15 g。3劑，水煎服，每日 1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.8 入院第8天（2月3日） 第6次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）。患者無發熱，自覺胸背隱痛、咳嗽咯痰、胸悶氣促等癥狀較前好轉，納食改善，大便糊狀，每日1次。繼續目前中西醫結合治療方案執行。

1.3.9 入院第9天（2月4日） 第7次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）?；颊卟∏榉€定，繼續目前中西醫結合治療方案執行。

1.3.10 入院第10天（2月5日） 復查胸部CT平掃檢查提示：雙肺見散在斑片狀、團片狀混合磨玻璃影，邊界不清，結合臨床，符合病毒性肺炎。對比2020年2月2日CT平掃檢查結果，雙肺部分病變較前吸收、縮小?；颊卟∏榉€定，繼續目前中西醫結合治療方案執行。

1.3.11 入院第11天（2月6日） 血常規：白細胞計數 4.44×109/L，中性粒細胞計數 2.29×109/L，淋巴細胞計數1.53×109/L，血紅蛋白濃度130 g/L，血小板計數408×109/L，中性粒細胞比值0.515。血生化：肌酐 66.00μmol/L，鉀3.52mmol/L，白蛋白 39.30g/L，總膽紅素15.8 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶14 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶14 U/L。CRP測定0.34 mg/L；PCT檢測＜0.05 ng/mL。今日查房，患者病情穩定，輕度疲倦感，無發熱、咳嗽、咳痰，無咽痛，無胸痛胸悶，無氣促，無惡心嘔吐，無關節疼痛、肌肉酸痛等不適，納眠可，口苦，大便軟，每日1次，尿色黃，舌體胖大，舌淡紅，舌體中間偏淡暗，邊有輕度齒印，舌苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：疫病（恢復期），肺脾氣虛，濕濁內蘊。治宜補益肺脾，祛濕化濁，方用參苓白術散合六君子湯加減。擬方如下：半夏15 g，陳皮5 g，太子參 20 g，茯苓 15 g，白術 10 g，甘草 5 g，浙貝母 15 g，地龍 10 g，白僵蠶 10 g，薏苡仁 30 g，桔梗10 g，白扁豆 30 g，木棉花 10 g，茵陳蒿 15 g，稻（谷）芽15 g。3劑，水煎服，每日1劑，上下午各1次，每次約200 mL，飯后溫服。

1.3.12 入院第13天（2月8日） 第9次廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測（-）。復查胸部CT平掃檢查提示：雙肺可見散在混合磨玻璃影，邊界不清，結合臨床，符合病毒性肺炎。對比2020年2月5日CT平掃檢查結果，雙肺病變較前范圍縮小、密度減低。患者精神好，無發熱，無訴明顯不適。

患者診斷新型冠狀病毒肺炎明確，經中西醫結合治療后現患者病情穩定，未訴特殊不適，已超過3 d無發熱，多次復查廣州CDC新型冠狀病毒核酸檢測均陰性，復查胸部CT示肺部病灶較前吸收，可見纖維化形成。符合國家出院標準，擬2020年2月9日帶中藥14劑出院，居家隔離14 d續觀。

1.3.13 出院第3天（2月12日） 出院后隨訪患者，患者精神好，未訴特殊不適，生活如常人。

2 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種新出現的傳染性疾病，根據在廣東省的流行病學特征、臨床癥狀、表現及病情發展特征，屬于中醫“溫病”或“疫病”范疇[2-3]。目前該病的西醫治療尚無特效藥，多以對癥治療為主。而中醫學在溫病和疫病的診治中可以發揮獨特的優勢[4]。

病家外感疫癘之氣，病位由表及里，多遵從上中下三焦和衛氣營血的傳變規律[5]。加上嶺南氣候多潮濕，冬季常是暖冬氣候，春季又多風、多濕，疫癘之氣容易兼夾風熱、濕熱，首先侵襲肺衛，尤其是素體脾胃虛弱者；若正不勝邪，邪毒入里化熱，傷津耗液。所以在嶺南地區，獨特的氣候、地理環境、飲食習慣以及民眾的體質等不同，決定了新型冠狀病毒肺炎的中醫辨治與中原、北方等地域有本質的區別[6]。歸納起來，廣東地區的新型冠狀病毒肺炎病因在于濕熱、疫毒，病理特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”[3]。

病案中，患者發病入院時熱象不盛，以咽部不適為主，為疫熱初犯于肺衛，肺系上達于咽喉，正邪交爭所致。從舌像分析，患者舌體胖大，邊有齒印，舌紅，苔黃膩，是典型濕溫病初起表現。遂用疏風透邪，化濁利咽治法，選用銀翹散合三仁湯加減治之。其中銀翹散偏于透表解毒，三仁湯能祛濕清熱、宣暢氣機。2診，患者已退熱，但上、中焦證候均有而以中焦脾胃功能失調癥狀明顯，舌苔由黃膩轉白膩，此乃正不勝邪，疫熱雖減但未盡，由表入里，從衛分傳于氣分，衛氣同病，肺衛和脾胃同累所致。方用桑菊飲合達原飲加減衛氣雙解，宣肺清熱，化濁祛濕。3診雖然患者病毒核酸轉陰，但胸部CT檢查結果提示雙肺病變較前加重。從舌像來看，患者舌色仍紅，較前稍紫暗，舌苔重新由白膩轉黃膩，結合四診資料，中醫辨證為疫熱壅氣分肺證，辨析患者疫熱較前熾盛，雖衛氣同病階段，但以衛分肺證為甚，疫熱壅遏肺絡，肺氣不宣，有入營分的發展趨勢。急投以麻杏石甘湯合甘露消毒丹加減，其中麻杏石甘湯宣肺平喘、清熱化痰，清泄肺衛郁熱；甘露消毒丹去穢解毒、醒脾化濕。兩方合用加減，能利樞、轉氣、達衛，使濕去熱清，氣機通達，三焦通暢。特別強調一點的是，筆者在新型冠狀病毒肺炎救治的臨證實踐中體會到，對于中期患者，或者早期中老年患者，幾乎不同程度都有疫熱壅肺，出現肺絡瘀阻或肺絡郁閉的臨證表現，且病情越往后發展就表現更明顯。所以及早、處處不忘“通絡化瘀”非常重要。3診方中加入了牡丹皮和郁金，既可以活血化瘀，開郁宣肺，使到肺絡疏通，疫熱邪有出路。還有助于涼血清營，解毒清肺，防治疫熱進一步深陷，往營分發展。4診患者舌色由紅轉淡，舌苔由黃膩轉白膩，提示體內疫熱已清，病情趨愈，表現出一派濕溫病恢復期常見的肺脾氣虛，濕濁內蘊證候，以參苓白術散合六君子湯加減補益肺脾，祛濕化濁善后調理。

此新型冠狀病毒肺炎病例是1則典型的基于衛氣營血辨證和臟腑辨證相結合治療并且取得良好臨床效果的病案。該患者的中醫病機和證候演變呈現典型的層次性，基本按照經典溫病的衛氣營血辨證和臟腑辨證的傳變規律發展，在臨證實踐當中，理法方藥也是按照這兩種辨證理論體系聯合進行辨治，最后取得了預期的效果。

廣東省人民醫院中醫科擬進一步總結臨床救治經驗，并科學、規范設計科研方案，相關課題《基于衛氣營血辨證和臟腑辨證相結合治療廣州地區2019-nCoV感染的肺炎的臨床療效觀察》已申報廣東省中醫藥局應急專項研究課題，以期為廣州地區臨床防控疫情提供可參考的中醫診療方案和科學依據。