抗生素治療上呼吸道感染疾病研究

吳向軍

（湖北省黃岡市蘄春縣漕河第一社區衛生服務中心，湖北 黃岡 435300）

1 抗生素治療上呼吸道感染疾病的議題

過去研究顯示，醫師使用抗生素治療非復雜性上呼吸道感染疾病的方式，在藥理學上并不適當，可說是一種非科學性處方。這類非科學性處方的開藥動機深受社會、經濟、與醫病互動等因素影響，并常見于抗生素、鎮靜劑、以及類固醇的使用上。由于上呼吸道感染疾病是門診最常見的診斷，且近九成以上是因為病毒感染所引起的，因此以抗生素治療此類疾病的效果十分有限，也無助于縮短病程或避免并發癥。

普遍使用抗生素加重病菌抗藥性問題的嚴重性，迫使醫學界重新檢視抗生素使用的議題，其中以抗生素治療非復雜性上呼吸道感染的不當使用，是導致病菌抗藥性的重要原因，其處方行為值得探究。有關抗生素使用量與抗藥性的正向關系，已在醫院與小區研究中被證實,減少抗生素的使用可以有效降低抗藥性的情形。由于病菌的抗藥性問題嚴重，確認出導致病菌抗藥性的兩大主因之一，就是以抗生素治療門診上呼吸道感染癥的不當使用，以2016年為例，患上呼吸道感染癥狀的健保病患約占當年總門診人數的23﹪，但其使用的抗生素總量卻占門診抗生素總用量的31﹪[1]，顯示醫師可能有不當使用抗生素的情形。

抗生素治療上呼吸道感染的處方行為的研究取向醫療文化與抗生素信念、醫病互動、與醫療專業的不確定性，是目前探討醫師以抗生素治療上呼吸道感染疾病的主要研究取向。在醫療文化與抗生素信念方面，強調在醫學發展的過程中，抗生素對傳染病的療效以及對于西醫快速有效的期待，使民眾相信抗生素具有神奇效果，能夠快速治愈與平息癥狀，這種文化期待與信念，會加重醫師不當處方的壓力；而在醫病互動方面，則強調病患對抗生素的要求、以及醫師感受病患要藥的期待，是影響抗生素處方行為的重要因素，其處方動機在于維持醫病間的人際關系；至于在醫療專業不確定方面，則強調當醫師之間對于診斷與處置效果缺乏共識時，會出現執業型式的變異，而在探討治療上呼吸道感染的不當處方研究中，顯示出醫師間不正確的病毒疾病自然史，以及對于同是以病毒感染為主的上呼吸道感染疾病與急性支氣管炎，有不同的抗生素處方傾向，才是造成抗生素處方的原因。

2 抗生素定義與歷史發展

目前，醫學界常用抗微生物制劑（antimicrobial agents）的名詞，認為更能貼切表達廣義的解釋。抗生素治療細菌感染癥的療效，自坊間俗稱其為「消炎藥」與「特效藥」可見一斑，而其歷史其來有自。微生物與傳染病的關系于十九世紀末被確認后，醫學界便尋求解決之道并有所進展。1909年德國細菌學家艾力克發現Salvarsan能治療梅毒，開創化學療法的先例，杜馬克于1932年合成prontosil，并報告此類藥物對鏈球菌的感染具有療效，為化學治療史上的一大突破。而在抗生素發展過程中，1928年蘇格蘭的細菌學家佛萊明對于青霉素代謝物能抑制葡萄球菌增殖的發現，最為重要。由于純化青霉素相當困難，直到1940年才由佛洛里與柴恩成功的分離出青霉素，開啟臨床應用的大門，1944年美國的瓦克斯曼發現鏈霉素，并將此類微生物產生的抗菌物質稱為抗生素[2]。自1950年代之后的三、四十年間是抗生素的黃金時期，科學家陸續發現多種重要的抗生素，能夠有效治療細菌感染癥，也使得抗生素成為醫學界治療感染癥的一大利器。

3 抗生素使用與細菌抗藥性

普遍使用抗生素加快致病菌產生抗藥性的事實，使得抗生素議題受到全球的關注。在物競天擇下，細菌為對抗新的抗生素以求生存，會一再產生新的抗藥性菌種，不僅菌種的抗藥性越來越強，甚至可以透過遺傳物質的交換，在短時間內將抗藥性轉移給不具抗藥性的細菌，使原本具有療效的抗生素失去功能。在抗生素治療細菌感染的歷史過程中，1950年代的抗藥性問題系指葡萄球菌對青霉素產生抗藥性，后來靠半合成青霉素（諸如methicillin）的研發成功得以解決；之后出現methicillin抗藥性金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA），醫藥界又藉由萬古霉素的出現加以控制；至于綠膿桿菌的抗藥性問題，1960年代則憑藉amikacin、與一些第三代頭孢霉素（cephalosporin）以及fluoroquinolone類抗生素得以部份控制，但到1990年代以后，萬古霉素抗藥性腸球菌、抗青霉素肺炎球菌、以及多重抗藥性結核菌等病菌的出現，讓醫藥界在未出現適當治療方法的情況下，感到相當棘手[2]。

4 減少抗生素的使用可以降低抗藥性

抗生素的使用量與抗藥性的關系已被證實，減少抗生素的使用可以有效降低抗藥性的比率。許多醫院的研究顯示，抗生素的使用量與抗藥性呈現正相關，而Arason等人（1996）的研究證明小區中抗生素的總使用量、個人抗生素使用量、與孩童鼻咽攜帶抗盤尼西林肺炎雙球菌的比例呈顯著相關。根據芬蘭與冰島的經驗顯示，減少抗生素的使用可以有效降低抗藥性的比率，芬蘭于1990年代早期發現國內A型鏈球菌對紅霉素的抗藥性逐年增加，為降低巨環類抗生素的使用量，進行全國性的介入與宣導活動后發現，在小區巨環類抗生素的使用量降低40﹪后，細菌對紅霉素的抗藥性也從1992年的16.6﹪下降到1996年的8.6﹪；冰島國內抗青霉素的肺炎鏈球菌感染比例，也在執行相關介入措施后，由1993年的20﹪下降至1994年的16.9﹪，于一年內降低3.3﹪[3]。

5 抗生素治療上呼吸道感染疾病的不當使用

患上呼吸道感染癥狀的患者占總門診人數的23﹪，但其使用的抗生素總量卻占門診抗生素總用量的31﹪，一般門診病患的口服抗生素處方，約有四分之三集中在中耳炎、鼻竇炎、氣管炎、咽炎、以及感冒五種疾病。顯見，上呼吸道感染疾病是門診最常見的病因，由于此類疾病多因病毒感染所引起，因此以抗生素常規性的加以治療，在藥理上并不適當。

不適當的抗生素使用，不僅加速抗藥性菌種的形成，也有藥物副作用與增加醫療費用支出的缺失，需加以管制。由于濫用抗生素與細菌抗藥性的關系已在醫院與小區研究中受到證實，因此，抗生素可說是疫苗之外，唯一能夠對病患及其居住生態系統產生影響的藥物；此外，抗生素也有輕者如發疹、念珠菌感染、腹瀉，重者如皮膚疹與腎血流不足等副作用；同時，不當使用抗生素還會增加醫療費用的支出，而支出中不僅包含使用抗生素本身的藥費，還有治療副作用與抗藥性病菌的潛在醫療費用。

6 總 結

抗生素可以有效治療細菌感染的疾病，但不當的使用會加重病菌抗藥性的問題，也增加醫療費用的支出。國內外研究顯示，以抗生素治療門診上呼吸道感染癥是造成病菌抗藥性的主因之一，若能有效減少抗生素使用量，將可減緩抗藥性的問題。過去僅就醫師層面的介入策略并無法有效改善抗生素的處方比率，因為醫師的臨床決定不僅受到專業因素的影響，也受到社會文化與醫病互動等因素的影響。因此，要降低醫師不當的抗生素使用情形，必須先檢視影響醫師處方行為的因素，才能提出有效的介入策略。