衛(wèi)蓉教授心肝同治論治“雙心病”經(jīng)驗(yàn)淺析

蘇 軍，連鵬鵬，衛(wèi) 蓉

（1.貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550005；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

R冠心病常伴焦慮、抑郁、失眠等心理疾病，稱為“雙心疾病”[1]。簡而言之，即心血管疾病合并精神心理障礙引起的疾病。冠心病發(fā)病率逐年增加，成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。目前，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，我國心血管病現(xiàn)患病人數(shù)為2.9億，死亡率居首位[2]。引起冠心病的原因很多，除了年齡、遺傳因素不可控外，還包括了高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙等可控因素。另外，性情急躁、好勝心和競爭性強(qiáng)，不善于勞逸結(jié)合的A型性格者也為發(fā)病的重要因素[3]。1995年胡大一教授首先在國內(nèi)提出“雙心醫(yī)學(xué)”，并倡導(dǎo)雙心疾病，他指出部分患者在經(jīng)歷情感問題后，會表現(xiàn)為各種身體的不適，以心血管和消化道癥狀最為常見，患者常常會糾結(jié)于某一軀體主訴，并容易產(chǎn)生疑病傾向，懷疑自己患心臟病、腫瘤等嚴(yán)重疾病；或是原有疾病癥狀被放大。在心血管科，冠心病和高血壓都被稱為“心身疾病”。

衛(wèi)蓉教授通過長期臨床實(shí)踐，認(rèn)為雙心疾病病位在心與肝，病機(jī)關(guān)鍵在心絡(luò)不通，甚者心脈痹阻，與肝血不足、肝氣不疏也有密切關(guān)系。臨床治療應(yīng)心肝同治，氣血同調(diào)，方能取得較好療效。

1 雙心病“心肝同治”的理論淵源

衛(wèi)蓉教授認(rèn)為心與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)在兩個方面：

1.1 血液運(yùn)行方面

心主行血，為全身血液運(yùn)行之大主。而肝藏血，為調(diào)節(jié)血液運(yùn)行的重要臟器。二者只有密切配合，才能共同維持血液色正常運(yùn)行。正如王冰注《素問·五臟生成》所云：“肝藏血，心行之”。肝藏血，主疏泄。肝臟通過調(diào)暢氣機(jī)而助心行血。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和。

1.2 情志調(diào)節(jié)方面

心藏神，主宰精神、意識、思維及情志活動。肝藏魂，主疏泄，維護(hù)情志正常生理活動。《素問·靈蘭秘典論論》云：“心者，君主之官，神明出焉”。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，否極之本，魂之居也。”心藏神、肝藏魂，而《靈樞·本神篇》“隨神往來者謂之魂”，所以神與魂有著密切的關(guān)系。心與肝在生理上關(guān)系密切，病理上相互影響。尤其七情內(nèi)傷時常心肝同病。情志是中醫(yī)學(xué)對情緒的特有稱謂，是人體對內(nèi)外環(huán)境變化進(jìn)行認(rèn)知評價而產(chǎn)生的涉及心理、生理兩大系統(tǒng)的復(fù)雜反應(yīng)[4]。中醫(yī)認(rèn)為七情過激會影響原有疾病，也會直接導(dǎo)致人體生理改變而生病。有研究指出[5]：“心理承受能力不足,引起過強(qiáng)的正性和負(fù)性的情緒情感反應(yīng),使臟腑功能紊亂,伴有機(jī)體持續(xù)應(yīng)激反應(yīng),產(chǎn)生一系列心理和軀體癥狀。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“愁優(yōu)恐懼則傷心”。《靈樞·口問》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”說明情志異常首先會傷及心臟本身氣血。而《雜病源流犀燭·心病源流》更言：“七情之由作心痛…除喜之氣能散外，余皆足令心氣結(jié)而為痛”。《素問·臟氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅下滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。胸中為心之分野，而脅下則為肝經(jīng)循行所過。肝與心無論在生理還是病理上皆有密切的關(guān)系。

2 雙心病“心肝同治”的診療經(jīng)驗(yàn)

在診斷方面，每遇患者就診以胸悶、心慌為主要表現(xiàn)時，常結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段心電圖、心臟超聲、冠脈造影等明確疾病診斷，再結(jié)合患者癥狀、體征、舌脈運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治。特別重視辨證論治與情志疏導(dǎo)相結(jié)合。

在病因病機(jī)上，衛(wèi)蓉教授發(fā)現(xiàn)中青年患者和老年患者雖然癥狀相同，但仔細(xì)研究發(fā)現(xiàn)其有不同特點(diǎn)。中青年患者病機(jī)多為心肝血虛，肝郁氣滯；老年患者多為陽虛寒凝、痰瘀阻絡(luò)兼肝氣郁結(jié)。中青年患者早期多為心血不足，情志不遂影響氣血運(yùn)行致病；老年患者多因年老體衰而臟腑陰陽失調(diào)、氣血凝滯，遇到情志不遂而加重。臨床當(dāng)仔細(xì)鑒別患者病因病機(jī)，分清標(biāo)本虛實(shí)。

在治療上，衛(wèi)蓉教授認(rèn)為，中青年患者多因工作勞累、暗耗心血，加之生活、工作壓力而情志不遂，多因肝氣不疏，心血不足。治當(dāng)疏肝理氣、養(yǎng)血活血為主。藥用郁金、佛手、當(dāng)歸、丹參、酸棗仁、百合、天冬、麥冬等。老年患者，素有冠心病病史而遇情志不遂加重，出現(xiàn)煩躁易怒、失眠多夢者，多因心陽不足，痰瘀阻絡(luò)兼肝郁氣滯。治當(dāng)溫陽化瘀、化痰通絡(luò)，佐以疏肝理氣。藥用瓜蔞皮薤白半夏湯加附片、桂枝、桃仁、水蛭、郁金、佛手等。衛(wèi)蓉教授在臨床中對肝郁氣滯者喜歡用藥對郁金、佛手配伍以疏肝解郁。郁金苦辛寒，入肝、膽、心經(jīng)，具有活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃之功效。有研究指出[6]：“郁金對抑郁癥具有治療作用，其中五羥色胺受體，阿片受體等為郁金治療抑郁癥的主要候選靶點(diǎn)，能夠?qū)Χ喾N信號通路及多巴胺神經(jīng)突觸進(jìn)行網(wǎng)狀綜合調(diào)節(jié)。”佛手苦辛性溫，入肝、脾、胃、肺經(jīng)，具有疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰之功效。有研究對重慶三峽中心醫(yī)院院內(nèi)制劑復(fù)方佛手口服液進(jìn)行總結(jié)分析得出結(jié)論[7]：“其對抑郁癥治療有顯著療效。”二藥配伍，能入上焦心肺，中焦肝膽、脾胃，相須為用，共同發(fā)揮疏肝理氣、活血化瘀之功。氣滯為主者重在疏肝行氣，養(yǎng)血活血；久病體虛而遇情志不遂而加重者，又當(dāng)扶正驅(qū)邪治療原有疾病的基礎(chǔ)上佐以疏肝理氣、活血化瘀。

總之，雙心病患者或因情志不遂致病，或因病而情志不遂，無論哪種情況，皆須治心的同時疏肝，肝之疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣行則血行。

3 雙心病“心肝同治”治案

病案一：患者甘某，女，48歲，2018年11月28日初診。

自訴心慌、胸悶1月。伴失眠、多夢，生氣時加重。院外心電圖無異常，血壓130/75 mmhg，心率95次/分。現(xiàn)見癥：陣發(fā)性胸悶，伴后背竄痛，善太息，納食可，偶有胃脹，反酸，口干，入睡困難，舌淡紅少苔，脈弦數(shù)。診斷：胸痹。辨證：肝氣郁結(jié)，心肝火旺。治則：疏肝理氣，養(yǎng)心安神，清肝和胃。處方：郁金10 g，佛手10 g，吳茱萸6 g，黃連3 g，北沙參20g，天冬20 g，麥冬20 g，酸棗仁20 g，百合20 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，黃芪30 g，7劑，水煎服。2018年12月5日復(fù)診，服前方后心慌、胸悶明顯緩解，胃脹反酸消失，仍有背部竄痛，生氣時加重，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)。前方去黃連，吳茱萸，7劑，水煎服。3月后隨訪無不適。

按：此例患者為中年女性，正值更年期，因氣陰兩虛，又遇情志不遂發(fā)為胸痹。心之氣陰虧虛，故心慌、失眠；肝氣不疏、血行不暢故胸悶，善太息，生氣則加重；又肝郁化火，橫行犯胃則胃脹、反酸。證屬肝氣郁結(jié)、心肝火旺。治當(dāng)疏肝理氣、養(yǎng)心安神、清肝和胃。藥用郁金、佛手相須為用，共奏疏肝理氣、活血化瘀之效；黃芪、北沙參、天冬、麥冬益氣養(yǎng)陰 ；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；酸棗仁、百合、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；少佐桂枝以通陽；黃連、吳茱萸清肝和胃。辨證準(zhǔn)確，用方精當(dāng)，故應(yīng)收取效。

病案二：患者蘇某某，男，65歲，2019年1月13日初診。

反復(fù)胸悶、心慌1年。高血壓病史10年，平時規(guī)律口服降壓藥控制，血壓平穩(wěn)。1年前出現(xiàn)間斷胸悶，伴眠入睡困難，多夢，腦鳴，活動后、生氣時加重。省人民醫(yī)院冠脈造影示前降支狹窄達(dá)65%。舌淡紫，苔薄白，脈沉。診斷：胸痹。辨證：寒凝心脈、胸陽不振，氣滯血瘀。治法：溫陽散寒、理氣活血化瘀。處方：瓜蔞皮20 g，薤白12 g，法半夏9 g，桂枝6 g，桃仁20 g，附片6 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，百合20 g，遠(yuǎn)志6 g，炙甘草9 g，水蛭3 g，地龍20 g，石菖蒲12 g，郁金20 g，佛手20 g。7劑，中藥顆粒，水沖服。2019年1月20日復(fù)診，訴服藥后入睡困難、多夢緩解，腦鳴減輕，仍有胸悶、心慌，勞累時加重，生氣時也明顯，舌脈同前。前方去酸棗仁、百合、遠(yuǎn)志，14劑，續(xù)服。前方加減服藥3月，諸證緩解。復(fù)查冠脈造影示前降支狹窄30%。

按：此例患者為老年男性，高血壓病史，以胸悶為主要表現(xiàn)，伴入睡困難，多夢，腦鳴。勞累、生氣時諸證加重。年老體虛，胸陽不足，復(fù)因寒邪凝滯故胸悶、心慌勞累時加重；陰血不足，血不養(yǎng)心，故入睡困難，多夢；氣滯血瘀，故生氣時加重。治當(dāng)溫陽散寒、理氣活血化瘀。藥用附片、桂枝溫陽散寒；瓜蔞皮、薤白、半夏化飲通脈；桃仁、地龍、水蛭活血化瘀；酸棗仁、百合、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)血安神；郁金、佛手、菖蒲行氣解郁。諸藥合用，共奏溫陽、化飲、行氣、化瘀的功效。

4 總 結(jié)

中醫(yī)對身心疾病的治療，歷來強(qiáng)調(diào)“先治其心，后治其身”。這是一種形神合一的生命觀。中醫(yī)的心既主血脈，又主神志，故雙心病屬于中醫(yī)心病的范疇，治療當(dāng)以醫(yī)心為主。雙心病病人除外心體本病的癥狀外，多表現(xiàn)出情志不遂、抑郁、煩躁、焦慮等情志病的癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。可見，喜怒憂思悲恐驚七情過激都會直接治病。冠心病作為一種慢性疾病，患者一旦患病則嚴(yán)重影響著人們的心理而導(dǎo)致疾病加重。所以無論是情志不遂導(dǎo)致冠心病發(fā)作，還是冠心病導(dǎo)致的心理疾病，臨床都當(dāng)從生理和心理兩方面進(jìn)行同時干預(yù)，臨證時不僅要對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，還要在藥物上結(jié)合患者體質(zhì)予以疏肝理氣、行氣活血，心肝同治。把人的身心健康放在自然社會心理情志中進(jìn)行綜合考察，追求一種生理、心理、社會適應(yīng)性均完美的健康觀[8]。