兒童急性腎炎綜合征1例

血尿是臨床最常見的癥狀之一，分為肉眼血尿和鏡下血尿。高倍鏡下尿紅細胞＞3個/高倍視野，或尿沉渣紅細胞計數＞8×106/L即為鏡下血尿；一般當尿紅細胞＞2.5×109/L（即1 000ml尿中含有0.5ml血液）即可致尿成“洗肉水”色或血樣。引起血尿的原因很多，包括各種因素所致的腎小球基膜完整性受損或通透性增加、腎小球毛細血管腔內壓增高、尿道粘膜損傷、全身凝血機制障礙等。急性腎炎綜合征起病急，主要表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，臨床多指起病急、病程短、未見腎損傷、預后良好的腎炎綜合征。

1 臨床資料

患兒，男，2歲，因“咳嗽、流涕6天，發現肉眼血尿1天”于2018年12月7日入住我院治療?；純喝朐?天前出現咳嗽、有痰難咯、流清涕癥狀，無發熱，未予特殊處理。3天前無明顯誘因出現發熱，Tmax 39.5℃，仍咳，自予小兒柴桂退熱顆?？诜?，熱漸退，次日查血常規+CRP：WBC 6.67×109/L，N%52.1%，L% 33.9%，Hb 129g/L，CRP 2.9mg/L，予熱炎寧合劑、桑菊止咳合劑口服，咳、涕減，仍發熱，入院當日發現肉眼血尿，色鮮紅，共3次，無疼痛不適感，查尿常規加沉渣：紅細胞1 268.52p/μl，潛血（+++），尿蛋白（+）。入院癥見：小便色鮮紅，量可，無尿頻、尿急、尿痛，咳嗽，次不頻，有痰難咯，鼻塞、流清涕，暫無發熱，無咽痛、咽癢，無腹痛、嘔吐，納眠可，大便調。查體：體溫：36.7℃，脈搏：140次/min，呼吸：30次/min，血壓：91/57mmHg，體重：17kg，未見皮疹、皮下出血，全身淺表淋巴結未觸及腫大，眼瞼無浮腫，鼻腔欠通暢，可見漿液性分泌物，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，表面未見膿性分泌物，未見三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心腹（-），雙下肢無水腫。尿道口未見紅腫及分泌物。生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。入院診斷：中醫診斷：尿血病（血熱傷絡證），西醫診斷：①血尿原因待查：急性腎小球腎炎？泌尿系感染？泌尿系結石？②急性上呼吸道感染。輔助檢查：入院當日泌尿系彩超示右腎盂輕度擴張，左腎下極條形強回聲，提示泥沙樣結石可能；第2日查血常規+CRP：WBC 9.27×109/L，N% 52.5%，L% 40.6%，CRP 12.4mg/L；血沉29mm/h；凝血四項+D-二聚體：血漿纖維蛋白原測定4.7g/L，血漿D-二聚體0.43μg/ml；尿常規檢查加沉渣：紅細胞15.84p/μl，未分類紅細胞15.84p/μl，粘液絲773.52 p/μl，酮體+-0.5，尿膽原弱陽性，潛血陰性，尿蛋白陰性；尿紅細胞位相：未見明顯異常；24h尿蛋白定量測定：24h尿量650ml，蛋白0.03g/L，24h尿蛋白定量0.02g/24h；大便常規+潛血：未見異常；抗“O”+C3+C4：未見異常；感染系列：乙肝表面抗體（定量）187.797mIU/ml；肝腎功+心肌酶+電解質+葡萄糖：2.47mmol/L，谷氨酸氨基轉移酶12U/L，天冬氨酸氨基轉移酶32U/L，白蛋白42.8mmol/L，前白蛋白114mg/L，堿性磷酸酶233U/L，尿素3.32mmol/L，肌酐19μmol/L，肌酸激酶78U/L，肌酸激酶同工酶29U/L，乳酸脫氫酶313U/L，α-羥丁酸脫氫酶199U/L，葡萄糖4.41mmol/L；2018年12月10日復查尿常規+沉渣：未見異常；2018年12月12日復查泌尿系彩超：雙腎膀胱輸尿管聲像圖未見明顯異常；復查尿常規+沉渣：未見異常；復查血常規+CRP：WBC 8.3×109/L，N% 25.4%，L% 66.4%，CRP 2.1mg/L。住院當天予青霉素、頭孢皮試均陽性，予炎琥寧靜滴抗病毒，臨時給予維生素C靜滴營養支持，次日再予青霉素皮試（-），故加予美洛西林靜滴抗感染，因患兒服中藥困難，故未予中藥湯劑口服，共住院5天，治愈出院。

2 病案分析

患兒發現肉眼血尿3次，尿色鮮紅，2018年12月7日尿常規加沉渣：紅細胞1 268.52p/μl，潛血（+++），尿蛋白（+）。尿蛋白（+）可以排除單純性血尿?，F癥見：小便色鮮紅，量可，無尿頻、尿急、尿痛，咳嗽，次不頻，有痰難咯，鼻塞、流清涕，暫無發熱，無咽痛、咽癢，無腹痛、嘔吐，納眠可，大便調。無伴隨癥狀的兒童血尿，應考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發性高鈣尿癥、腎微結石、腎盞乳頭炎、腎小血管病及腎盂、尿路息肉、憩室、腎小球腎炎、腎炎綜合征。急予泌尿系彩超檢查示：右腎盂輕度擴張，左腎下極條形強回聲，提示泥沙樣結石可能。左腎考慮有泥沙樣結石，右腎盂擴張，無腫脹，臨床亦無腰痛、膀胱刺激癥狀，可以排除急性腎盂腎炎、腎盞乳頭炎?？赡苡薪Y石但已自行排出所致，但患兒家長未訴患兒有活動性疼痛并伴血尿，更無腎絞痛，故不能明確為腎結石。患兒為無痛性血尿、蛋白尿，又沒有明顯的水腫和高血壓，多考慮因為患兒年齡比較小，浮腫輕微不易察覺，血壓入院前未測，沒有對比性，或者僅為一過性，現已恢復正常，故可以考慮為急性腎炎?？紤]患兒年齡小，為稚陰稚陽之體，“臟器清靈，易驅康復”，損傷性檢查不宜過多，治療亦不宜過于激進，可先對癥治療觀察。因患兒當下有發熱史，考慮急性腎炎或者腎結石，皆應先予抗生素抗感染治療，故入院當日臨床上因青霉素皮試（+），頭孢曲松皮試（+），予炎琥寧靜滴抗感染，臨時給予維生素C靜滴營養支持。

次日患兒癥見：無熱，小便色略黃，量可，無尿頻、尿急、尿痛，咳嗽，次不頻，有痰難咯，鼻塞，流黃濁涕，無咽痛、咽癢，無嘔吐腹痛，大便調。查血常規+CRP：WBC 9.27×109/L，N% 52.5%，L% 40.6%，CRP 12.4mg/L；血沉29mm/hr；凝血四項+D-二聚體：血漿纖維蛋白原4.7g/L，血漿D-二聚體0.43μg/ml，說明體內有感染。24h尿蛋白定量：24h尿量650ml，蛋白0.03g/L，24h尿蛋白定量0.02g/24h；抗“O”+C3+C4：未見異常；感染系列：乙肝表面抗體（定量）187.797mIU/ml；肝腎功+心肌酶+電解質+葡萄糖：鈣2.47mmol/L，谷氨酸氨基轉移酶12U/L，天冬氨酸氨基轉移酶32U/L，白蛋白42.8mmol/L，前白蛋白114mg/L，堿性磷酸酶233U/L，尿素3.32mmol/L，肌酐19μmol/L，肌酸激酶78U/L，肌酸激酶同工酶29U/L，乳酸脫氫酶313U/L，α-羥丁酸脫氫酶199U/L，葡萄糖4.41mmol/L，無腎功能障礙，無低蛋白血癥、高脂血癥，說明此病非腎小球腎炎，非腎病綜合征。大便常規+潛血：未見異常；尿常規檢查加沉渣：紅細胞15.84p/μl，未分類紅細胞15.84p/μl，粘液絲773.52p/μl，酮體+- 0.5，尿膽原弱陽性，潛血陰性，尿蛋白陰性；尿紅細胞位相：未見明顯異常，尿中無尿鈣結晶，暫不考慮高鈣尿癥，尿紅細胞已明顯減少，潛血（-），尿蛋白（-），說明肉眼血尿可能已轉為鏡下血尿，暫不考慮胡桃夾綜合征，病情轉變迅速，預后良好。綜合上述檢查，患兒體內有感染，但病情轉變較快，向好的方面發展，無須過多檢查和復雜治療，繼予抗感染基礎治療，經青霉素皮試（-），加予美洛西林靜滴抗感染，繼續觀察。

患兒癥狀逐漸減輕，一直未訴有尿頻、尿急、尿痛，無腎區絞痛、叩擊痛，精神狀態良好，2018年12月10日復查尿常規+沉渣：未見異常。因患兒血尿自發病到癥狀消失只有4天，病情好轉迅速，腎功能正常，非腎小球腎炎，亦非腎病綜合征，考慮為急性腎炎綜合征。2018年12月7日泌尿系彩超示：右腎盂輕度擴張，左腎下極條形強回聲，提示泥沙樣結石可能；2018年12月12日復查泌尿系彩超：雙腎膀胱輸尿管聲像圖未見明顯異常，說明腎結石已自行排出；復查尿常規+沉渣：結晶13.86p/μl，未分類結晶1.98p/μl，一水合草酸鈣0.66p/μl，二水合草酸鈣結晶11.22p/L，粘液絲638.33p/μl，潛血陰性，尿蛋白陰性，草酸鈣結晶為生理性結晶，多考慮體內的鈣離子有未被吸收的部分，長期大量出現可以導致泌尿系統結石；復查血常規+CRP：WBC 8.3×109/L，N% 25.4%，L% 66.4%，CRP 2.1mg/L。住院治療5天后，治愈出院。

3 討論

腎炎綜合征是指以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特點的綜合征。按起病急緩和轉歸可分為急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征（腎功能急性進行性惡化，于數周至數月內發展為少尿或無尿的腎衰竭）和慢性腎炎綜合征[1]。

急性腎炎綜合征是起病急、未見腎損傷、預后良好的腎炎綜合征的一種，兒童尤其幼兒更多的臨床表現可僅為血尿、蛋白尿，亦常有前期感染、呼吸道和皮膚感染為主。急性腎炎綜合征也可以說是急性腎小球腎炎的前期表現，或者為輕型急性腎炎。包括無癥狀性蛋白尿和（或）血尿，是指輕、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水腫、高血壓等明顯癥狀，常見于多種原發性腎小球疾?。ㄈ缒I小球輕微病變、IgA腎病等）和腎小管-間質病變（間質性腎炎）[1]。急性腎炎臨床表現輕重不一，輕者僅見鏡下血尿，重者腎小球腎炎表現典型，可出現腎功能不全癥狀。其中無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，患兒僅有顯微鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現。

根據外國文獻調查顯示：兒童腎結石最常見的癥狀包括腹痛或腰痛和血尿。而15%～20%的兒童，尤其是幼兒可以僅表現為血尿不伴有其他表現，在診斷其他疾病而進行影像學檢查時因發現結石而被診斷[2]。

此病例患兒出現血尿前有呼吸道感染病史，而臨床表現僅為急性肉眼血尿、蛋白尿，無明顯的水腫、高血壓，無腰痛、膀胱刺激征，檢查無血清補體C3、C4異常，血鈣未見異常，泌尿系彩超異常：右腎盂輕度擴張，左腎下級條形強回聲，提示泥沙樣結石可能?；A抗感染治療6天后，復查泌尿系彩超已無異常，尿常規加沉渣未見紅細胞、潛血、蛋白尿，血常規無異常。綜合整個病史，患兒符合急性腎炎綜合征的診斷，而腎結石因無進一步檢查無法確診和排除。對于疾病的確切診斷因患兒住院時間短、沒有進行完全系統的實驗室檢查、患兒太小而家長代述臨床表現可能有差別等，故無法具體說明是哪一類腎炎，或者是否伴有其他疾病。

由此病例得以啟示：①兒童的血尿或者肉眼血尿可能為一過性，為急性腎炎，未損及腎臟，預后良好，休息、基礎對癥治療即可較快改善，無需進行過多檢查和激進治療；②兒童僅表現為血尿或者無其他明顯腹痛、腰痛癥狀，可以做泌尿系彩超排除有無泌尿系結石，而腎結石的患兒，尤其為泥沙樣結石者，可以不必過多干預治療，可自行排除，隨訪，注意復查尿常規加沉渣，對癥治療即可。