麥門冬湯合參蛤散加減治療乳腺癌肺轉移驗案舉隅

近年來，我國乳腺癌發病率高居女性惡性腫瘤首位，其死亡率更是呈逐年上升趨勢。現代醫學對乳腺癌肺轉移的臨床療效較為肯定，但其不良反應卻不容忽視，中醫藥因其副作用小、療效良好而受到推崇。今賈彥燾教授從肺痿論治，運用麥門冬湯合參蛤散加減治療乳腺癌肺轉移，療效滿意，報道如下。

1 病例報告

患者女，44歲，主因“左側乳腺癌術后4年余，伴咳嗽痰多1周”于2018年7月19日收入我院。患者2014年6月因左乳疼痛就診于外院，觸診左乳腫物，查乳腺彩超示：左乳腫塊，BI-RADS 5類，考慮乳腺癌，排除相關手術禁忌后，行左乳全切術+腋下淋巴結清掃術，術后化療8周期，藥用紫杉醇，具體劑量不詳，末次化療時間為2015年2月。后口服他莫昔芬至2018年3月，期間定期復查，病情穩定。2018年3月于外院復查胸部CT，與2017年8月10日片相比較：兩肺散在條索及小片浸潤，兩肺多發粟粒影，考慮轉移；縱隔內部分淋巴結較前增大，不排除轉移；肝臟病灶增大、增多，考慮轉移瘤；胸骨及部分椎體內骨質密度不均，考慮骨轉移。查腹部MR增強：①肝多發結節，考慮轉移瘤；②腹主動脈旁多發淋巴結，雙側內乳區及右前腹壁多發淋巴結，轉移不除外。因患者體質因素，僅以對癥支持治療。近1周患者出現咳嗽痰多伴喘憋加重，就診于我院，以“乳腺癌肺轉移”收入我院腫瘤科。入院時患者神清，面色晦暗，語聲低微，目睛黃染，咳嗽痰多，咳白色涎沫，喘憋，不能平臥，夜甚，手心熱，周身乏力，口干咽燥，食欲不振，納差，無惡心、嘔吐，寐尚可，小便調，大便偏稀，1日2～3次。舌質暗，苔薄黃，脈沉細。既往史、個人史無特殊，家族史其父故于肝癌。體格檢查：生命體征平穩，體型偏瘦，鞏膜黃染，左乳缺如，左側胸部可見一15cm左右斜行手術瘢痕，愈合良好。左頸下近頸外側可觸及兩枚腫塊，活動度差，表面欠光滑，質硬，無疼痛，輕壓痛，較大者約3.0cm×2.0cm。雙下肺呼吸音低，余呼吸音粗，全肺未聞及濕羅音、干羅音。臍旁左側5cm左右皮下可觸及1.0cm×1.0cm左右腫塊，活動度稍差，表面光滑，質韌，無壓痛。右下腹可見一3cm左右斜行手術瘢痕，愈合良好。左下肢輕度水腫，移動性濁音陰性，余無異常。輔助檢查：血尿便常規、電解質、腎功能基本正常，降鈣素原0.17ng/ml，肝功能：白蛋白30.0g/L，丙氨酸氨基轉移酶206.0U/L，天冬氨酸氨基轉移酶139.0U/L，γ-谷氨酰胺轉肽酶1280.9U/L，總膽紅素247.04μmol/L，直接膽紅素181.98μmol/L，間接膽紅素65.06μmol/L。

入院后予注射用還原型谷胱甘肽、復方甘草酸苷注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液以保肝，注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉以抗感染，參芪扶正注射液以益氣扶正。結合患者癥狀及舌脈，四診合參，中醫診斷為乳癌病（乳巖），證屬肺腎氣陰兩虛證，治以補腎納氣、養陰生津。予麥門冬湯合參蛤散加減，具體用藥如下：麥冬42g、清半夏6g、黨參9g、紅參15g、蛤蚧1對、生黃芪60g、貓爪草15g、夏枯草15g、郁金10g、片姜黃15g、香附10g、虎杖15g、青蒿30g、葶藶子15g、大棗10枚、炙甘草6g等，水煎服，每日1劑，早晚溫服。3天后患者咳吐濁唾涎沫、喘憋等癥狀較前減輕，原方中紅參加至30g，繼續治療1周，患者癥狀明顯好轉出院，隨訪3個月，患者未訴咳痰、喘憋等癥。

2 討論

乳腺癌的治療分為局部治療和全身治療，局部治療包括手術、局部放療，全身治療包括全身化療、內分泌治療、分子靶向治療以及中醫藥治療[1]。其中晚期轉移性乳腺癌的治療較為困難，通過目前的常規治療手段一般不可治愈，乳腺癌術后轉移率較高，肺組織因血氧供應豐富，較易受侵犯，是乳腺癌第二位容易發生轉移的部位，有研究[2]顯示乳腺癌患者發生肺轉移后中位生存期為32個月，中位至進展時間為13個月，預后較差。所以，大多數晚期乳腺癌患者治療的目的是緩解癥狀，提高生活質量。而隨著多學科綜合治療（MDT）的發展，中醫藥治療在腫瘤治療中占有越來越重要的地位。

中醫古籍中雖并無乳腺癌這一病名，但依據其臨床表現，可歸屬于“乳巖、石癰、乳粟”等范疇。明代陳實功《外科正宗》提到“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得者，致經絡痞澀，聚結成核”，賈彥燾教授認為，乳腺癌術后患者雖元氣大傷，氣血虛弱，肝腎不足，如金代張元素《活法機要》云“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”，但乳腺癌發生的本質又與情志因素導致的肝郁氣滯、肝失疏泄密切相關，進而導致血脈瘀阻，瘀毒聚集發為腫塊，屬虛、毒、瘀并存的狀態，治療上益氣扶正、軟堅散結的同時，應不忘疏肝解郁。故用生黃芪以補肺脾之氣，補氣兼能升氣，促進患者正氣恢復；姜黃、郁金、香附等疏肝解郁，肝氣條達則有利于肺氣的宣發肅降，氣機調暢則疾病向愈。賈教授認為，腫瘤患者術后，病灶雖已切除，但形成腫瘤的機制尚在，故不能一味的扶正，要注意清理殘存的“癌毒”，故選用貓爪草、夏枯草等化痰散結、消腫解毒以抗腫瘤，治療原發病，現代藥理學研究關于抗腫瘤中藥的療效是肯定的，其在提高機體免疫功能、抑制腫瘤細胞增殖并誘導其凋亡等過程中發揮重要作用。另外，針對患者黃疸，選用青蒿、虎杖清熱利濕、利膽退黃；針對患者惡性胸腔積液，選用葶藶大棗瀉肺湯，瀉中有補，葶藶子瀉肺逐水，佐以大棗護脾通津，乃驅邪不傷正、瀉肺不傷脾之法，保全母氣為以后復長肺葉之根本。

乳腺癌術后肺轉移雖屬惡性腫瘤晚期階段，正確的辨證施治仍可以達到一定的治療效果，賈彥燾教授另辟蹊徑，從肺痿論治，運用麥門冬湯合參蛤散加減進行治療。麥門冬湯出自東漢·張仲景《金匱要略》，是治療虛熱肺痿的名方，有清養肺胃之陰、降逆下氣之功，方中麥冬與半夏的用量比例為7∶1，其性相互制約，既能降肺胃之氣逆，又不致燥傷陰津，且滋而不膩，有助脾胃之氣的生發，虛則補其母，脾胃得養，氣能生津，肺津充沛則虛火自斂。參蛤散出自北宋《圣濟總錄》，治療腎不納氣之喘證，其中蛤蚧為君藥，填補腎精，脾腎強則痰濁無以化生，肺腎強則宣發肅降如常，通調水道，紅參滋補元氣，兩藥合用共奏補腎納氣之功。

縱觀全方，賈教授治病求本，先疏肝解郁，再清養肺胃，后補益腎精。提示我們在面對乳腺癌術后肺轉移患者時，不能一味扶正，首先明確乳腺癌肝郁的本質，辨證用藥，而后針對肺轉移，明辨虛實，以清養肺陰為主，滋而不膩，同時填補腎中精氣，腎氣充養，則脾運水谷精微，痰濕無以生，脾津四布，肺得潤澤，仿佛薪火余溫得水則平。故治療乳腺癌術后肺轉移，應從肝、肺、脾、腎入手，標本兼顧。